病史采集：女孩,7岁。发热3天,皮疹2天,门诊就诊

（一）现病史（10分）

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无劳累、外伤和感染。

②发热：程度、热型，有无寒战。

③皮疹：出疹顺序，几天出齐，皮疹的颜色，形状。

④伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛

2.诊疗经过

①医院就诊过，做过哪些检查

②治疗情况：用药哪些药物疗效如何

3.一般情况

发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

（二）其他相关病史

①出生史，喂养史，生长发育情况。

②有无药物过敏史。预防接种史。

③与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触

病例分析

患者，男性，35岁。右小腿皮肤红疹、疼痛2天。患者于2天前自觉畏寒、发热，头痛，全身不适。同时发现右小腿皮肤出现红疹、灼热、疼痛。今见病变范围扩大，出现水疱，来院诊治。查体：T38.9℃，P次/分，R16次/分，BP/78mmHg。心肺查体未见阳性体征，全腹软无压痛、反跳痛肌紧张等。右小腿内侧片状皮肤红疹，范围约3cm×4cm，稍隆起，色鲜红，中心处红色变淡，界限清楚，见散在小水疱，患病侧腹股沟淋巴结肿大，触痛。

参考答案：

一、初步诊断（4分）右下肢丹毒（4分）。患者，男性，35岁。右小腿皮肤红疹、疼痛2天。二、诊断依据（5分）1.青年男性，右小腿皮肤红疹、疼痛3天，伴畏寒、发热、头痛、全身不适（2分）；2.查体：右小腿皮肤发红，灼热，疼痛，稍微隆起，境界清楚.患病小腿同侧腹股沟淋巴结肿大，触痛（+）。病变进展：中心处红色变淡，出现水泡（2分）；3.血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分）。患者，男性，35岁。右小腿皮肤红疹、疼痛2天。

三、鉴别诊断（3分）1.急性蜂窝织炎（1分）；2.过敏性皮炎（1分）；3.昆虫叮咬（1分）。四、进一步检查（5分）1.复查血常规、尿常规（2分）；2.胸部透视（3分）。五、治疗原则（5分）1.抬高患肢（1分）；2.局部用50%硫酸镁溶液湿敷（2分）；3.抗生素治疗至症状消失后3～5天，以防复发（2分）。

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