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腹痛与慢性胃炎、消化性溃疡

腹痛是儿童因病就诊的极为常见的原因，也是消化性疾病的主要临床表现。明确腹痛病因对能否给予正确及时的治疗非常重要。对腹痛患儿，我们需要明确腹痛的部位、性质、持续时间、诱发或缓解因素、相关伴随症状等。有腹痛主诉的患儿中，罹患消化性疾病（食管炎、急慢性胃炎、十二指肠炎、胃/十二指肠溃疡）的比例可能不足5%。

慢性胃炎是指由于各种物理、化学或生物性有害因子反复作用而产生的胃黏膜损伤性病变。儿童慢性胃炎患者的腹痛症状往往不典型，多位于中上腹或脐周，腹痛比较弥散。大多无明显的节律性或周期性，反复阵发性发作，症状时轻时重。

儿童原发性消化性溃疡的发病年龄多在8～17岁（平均12岁），而继发性溃疡可发生于任何年龄。小年龄儿童不能准确指出腹痛在中上腹，可能仅表现为恶心、激惹，特别是进餐时。8～10岁及以上儿童的消化性溃疡症状与成人类似。

餐后中上腹部疼痛或不适，夜间痛醒常常是儿童消化性溃疡的症状，当然它们也可能是更为常见的非溃疡性消化不良和便秘的症状。约25%的儿童十二指肠溃疡的临床表现为“静寂”，约25%表现为消化道出血和餐前疼痛，其余则表现为腹痛或反复呕吐。

体格检查时，上腹部压痛并不是胃炎或溃疡性疾病的可靠体征。胃炎或消化性溃疡的症状与食管炎、肝胆系病变、肺炎、胰腺炎等类似。尽管临床症状提示罹患消化性疾病的可能，但是胃炎、十二指肠炎和消化性溃疡是靠内镜和胃黏膜组织学检查诊断的，而不是临床诊断。

慢性胃炎、消化性溃疡与幽门螺杆菌（Hp）

儿童Hp感染与消化性疾病的相关性：年中华医学会儿科学分会感染消化学组制定了“小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准”。随着儿童内镜的广泛使用以及人们对Hp相关性胃病的认识提高，人们逐步认识到Hp是儿童腹痛的潜在病因，特别是原发性消化性溃疡最常见和最相关的因素。

Hp感染会造成胃黏膜炎症，引起慢性胃十二指肠炎、消化性溃疡等疾病，从而出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、厌食等消化道症状。Hp感染的结局与细菌、宿主和环境等因素有关。细菌因素主要是指Hp携带的毒力或毒力相关基因，如cagA、vacA、cagA致病岛基因、iceA、babA2（黏附素基因）等。

当然除Hp感染外，胆汁反流、药物、自身免疫等因素也可引起慢性胃炎或消化性溃疡。此外，克罗恩病、食物过敏、巨细胞病毒（CMV）感染、过敏性紫癜、外伤等也可出现胃炎或消化性溃疡的类似表现。本文主要阐述Hp相关的儿童慢性胃炎与消化性溃疡的相关临床问题。

年，世界卫生组织/国际癌症研究机构将Hp定为1类致癌原。儿童的机体功能发育不完善，易受外界致病因子侵袭，且自身免疫和防御机制不完善，因此相对于成人，更易患Hp感染。

世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）年的资料显示，全球Hp的感染率已超过50%，发展中国家年轻人（尤其是儿童）的患病率明显高于发达国家，多数成年人的感染源于儿童时期。

年MaastrichtIV/Florence共识报告中再次提出Hp与慢性胃炎和胃癌的关系以及根除Hp的作用。年中国慢性胃炎共识意见中也指出，80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染，结节状胃炎（nodulargastritis）中，Hp的感染率接近%，部分Hp相关性胃炎（＜20%）可发生消化性溃疡。

Meta分析表明，根除Hp可使部分功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中最经济有效的策略。治疗前胃黏膜炎症和活动性程度高或以上腹部疼痛为主的患者，Hp根除后，其症状改善更明显。成人共识意见建议慢性胃炎患者常规检测Hp。

早在20年前，研究者对Hp阳性的胃炎患儿进行了为期11年的长期随访，结果发现90%的患儿成年后Hp仍阳性，且胃炎组织学改变有加重。近年来，Meta分析也发现Hp感染与小儿再发性腹痛之间存在相关性。

Seyda等通过对例患儿的研究，认为年龄较大的患儿Hp感染更容易导致胃肠道症状，Jafri等通过对名儿童的研究认为儿童的Hp感染率随年龄的增长而增加。Hp根治术对于缓解小儿再发性腹痛具有重要意义。

儿童Hp感染的检查方法与诊断

儿童Hp感染的诊断目前可按照成人Hp的诊断方法，依据是否需要通过胃镜获取胃黏膜组织而分为两类：侵入性和非侵入性检测方法。

侵入性方法包括快速尿素酶试验（rapidureasetest，RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检（如HE染色、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）、细菌培养、基因检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。

非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C-或14C-尿素呼吸试验（UBT）、HpSA检测（单克隆或多克隆抗体）、血清Hp抗体等。

加拿大儿童Hp感染处理指南中认为儿童Hp诊断的金标准是胃镜加黏膜活检。Guarner等回顾了-年期间儿童Hp感染的诊断方法，发现RUT敏感度、特异度分别为75%～%和84%～%。但其结果与产尿素酶Hp的密度及分布、环境温度、试剂质量、胃炎严重程度等因素相关，故也存在假阴性的可能。

年，欧洲儿科胃肠肝病营养学会（ESPGHAN）和北美儿科胃肠肝病营养学会（NASPGHAN）在儿童Hp感染指南中指出：血清学Hp-IgA抗体检测仅能发现20%～50%的受感染儿童，不适用于诊断；Hp-IgG抗体检测虽然比Hp-IgA抗体敏感度高，但相对于成人，敏感度仍很低，特别是＜6岁的儿童。

粪便抗原检测（SAT）是惟一不受儿童年龄影响的无创检测方法。虽然SAT的优点较多，但其标本保存条件较高以及在不同的实验室检出结果差异较大等因素限制了其临床应用，目前仍需确定其在不同人群中准确性的对照研究。呼气试验可反映全胃Hp感染状况，检查准确性高，易于操作，无创伤，依从性好。Leal等的Meta分析结果显示：＞6岁的儿童，13C-UBT的敏感度和特异度分别为96.6%和97.7%；≤6岁儿童的检查精准度相对较低，敏感度和特异度分别为95.0%和93.5%，因此，13C-UBT对＞6岁以上儿童的Hp检查有很好的临床价值。

虽然Hp在儿童感染率很高，但并不是儿童都需要检查是否存在感染。检查的目的是为了确认Hp是否为某些临床疾病的病因或为了预防某些疾病的进展，不应随意扩大检查对象。一般而言，Hp检查的指征为：内镜证实存在胃或十二指肠溃疡；发现影像学定义的十二指肠球部溃疡；胃黏膜相关淋巴组织组织学证据；胃上皮化生或萎缩性胃炎；胃癌阳性家族史；不明原因的难治性缺铁性贫血等。

年第四次全国Hp感染处理共识报告中给出Hp感染的诊断标准：符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养3项中任1项阳性；（2）13C-或14C-UBT阳性；（3）SAT（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

来源：《中国实用儿科杂志》年5月第29卷第5期

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