《医师分册》23临床诊疗技术操作训练23.1临床诊疗技术操作
背题模式
1.静脉切开部位发生静脉炎如何处理？
答案:
静脉切开部位发生静脉炎时应立即拔管，患肢抬高，局部热敷或理疗，并适当应用抗生素。
2.试述胃管插入后抽不出胃液有哪些可能。
答案:
(1)胃管误插入气管内。(2)胃管盘曲在口腔内。(3)胃管阻塞。
3.手术后拆线法？
答案:
1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部术后4～5日拆线；下腹部、会阴部术后6～7日拆线；胸部、上腹部、背部、臀部术后7～9日拆线。四肢10～12日拆线。近关节处拆线可延长一些时间拆线，减张缝线14日方可拆线。2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。遇有下列情况，应延迟拆线：1.严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。2.严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3.老年病人及婴幼儿。4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。1.取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（图23-45）。3.再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。
4.如何确定股静脉穿刺注射的部位？
答案:
股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧0.5cm处。
5.胃肠减压期间应注意哪些事项？
答案:
①注意胃肠减压管是否通畅，每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常，并做好口腔护理。③经胃管注药后，应关闭或夹住胃管1～2小时，避免药物被吸出。
6.颈外静脉输液法应注意哪些事项？
答案:
(1)硅胶管内如有回血，须及时用0.4%枸橼酸钠等渗盐水冲注，以免硅胶管被血块堵塞。(2)遇输液不畅，应注意有无下列情况：硅胶管弯曲，影响液体输入；硅胶管滑出血管外。(3)拔管时，硅胶管末端接上空针，边抽吸边拔管，防止残留小血块进入血液循环造成血栓。(4)如果用于输液时可用普通管腔较粗的针头穿刺，然后置入硅胶管或医用硅塑管，也可用动静脉套管针直接穿刺固定。如测量中心静脉压时，用粗针头刺入静脉后，先置入导引钢丝，然后拔出针头，将导管套在导引钢丝上顺势插入血管达预计深度后，退出引导钢丝，固定导管。(5)对危重病人或血容量明显不足者，静脉穿刺时应重视静脉被刺中时的手感，估计已刺中而无回血时，应以注射器缓慢回抽以鉴别（此类病人往往没有回血，但可抽到）。
7.如何选择皮内注射的部位？
答案:
(1)皮肤试验：取前臂掌侧下1/3处。(2)预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。(3)局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局部麻醉。
8.简述肌内注射部位的选择和定位方法。
答案:
肌内注射一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌，其次臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。(1)臀大肌注射定位法：注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：1)十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射部位。2)连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。(2)臀中肌、臀小肌注射定位法：1)示指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，使髂嵴、示指、中指构成一个三角形，注射部位在示指和中指构成的角内。2)髂前上棘外侧三横指处（小儿以自己的手指宽度为标准）。(3)股外侧肌注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7.5cm宽，位于膝上10cm，髋关节下10cm左右的区域。(4)上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下2～3横指。
9.简述无菌技术操作的基本原则？
答案:
(1)保持环境清洁：无菌操作环境清洁，宽敞，明亮。操作前30分钟停止清扫地面及更换床单等，减少人群走动，以降低室内空气中的尘埃。30分钟前通风，用消毒液浸湿的抹布湿抹治疗台、治疗盘、治疗车。治疗室每日紫外线消毒1次。(2)工作人员整洁：衣帽穿戴整齐，操作前剪指甲，洗手，戴口罩，不能戴首饰。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。(3)妥善保管无菌物品：无菌物品不可暴露在空气中，必须存放在无菌包和无菌容器内。无菌包或无菌容器外要标明物体名称、灭菌日期，并按灭菌日期的先后摆放。无菌包在未被污染时可用7日。(4)正确取用无菌物品：取用无菌物品必须使用无菌持物钳；无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内或无菌包中。(5)操作中保持无菌：进行无菌操作时，操作者的身体应与无菌区域保持一定距离，并面向无菌区；手臂就保持在腰部或操作台面水平以上，不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品。(6)防止交叉感染：一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。
10.皮内注射法？
答案:
将小剂量药液注射于表皮和真皮之间。1.用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2.用于预防接种。3.用于局部麻醉的先驱步骤。1.用物：注射盘内备1mL无菌注射器和4号针头、75%乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊，按医嘱备药液及急救药盒等。2.向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能用过敏的药物做皮试。1.备齐用物携至病员处，将注射器内空气排尽。2.选定注射部位，用75%乙醇消毒皮肤，待干。忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反应而引起结果判断的混淆。3.左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺入真皮与表皮之间。放平注射器，左手拇指固定针栓，准确注入药液0.1mL，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。4.注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病人留观15～20分钟，按时观察反应。5.如做对照试验，须更换另一注射器及针头，在另一侧相应部位注入0.1mL等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。
11.脑脊液的正常压力是多少？
答案:
侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69～1.76kPa(70～mmHO)，或40～50滴/min。超过1.96kPa(mmHO)时提示颅内压增高。
12.腹膜腔穿刺术?
答案:
1.抽液做化验和病理检查，以协助诊断。2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。4.腹腔内注射药物。5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。1.严重肠胀气。2.妊娠。3.因既往手术或炎症致腹腔内有广泛粘连者。4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆病人。器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。1.嘱病人排尿，以免刺伤膀胱。2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。3.穿刺点选择(图23-10):(1)脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1～1.5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术，应在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2mL做局部麻醉，须深达腹膜。5.做诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酊，盖上无菌纱布，用胶布固定。6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有～mL0.9%氯化钠注射液的输液瓶，倒挂输液瓶，使0.9%氯化钠注射液缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酊消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过mL。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酊消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
13.青霉素皮试液应注入的剂量是多少？
答案:
青霉素皮试液应注入的准确剂量为20U～50U。
14.简述PICC的一般维护？
答案:
一般维护：第一个24小时必须换药。以后伤口愈合良好，无感染、渗血时，每7日更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况。每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止脱管。更换后记录日期。患儿洗澡时要用保鲜膜包裹穿刺部位，洗澡后要更换敷料。在使用PICC输液前应用聚维酮碘棉签擦拭肝素帽30秒钟，静脉治疗前后要用不小于10mL的注射器抽取生理盐水冲洗管腔。在输血制品、营养液等高浓度液体后，用20mL生理盐水进行脉冲式冲管。如输液速度较慢或时间较长时，应在使用中用生理盐水冲管，以防止堵管。
15.中心静脉压(CVP)测定术？
答案:
1.测量中心静脉压：①区别低血容量性循环障碍和非低血容量性循环障碍。②血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾衰竭。③作为指导输液量和速度的参考指标。2.在紧急情况下，可利用此途径进行输液。1.出血素质。2.穿刺或切开部位感染。2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管；中心静脉压测定装置；静脉切开包及手套、治疗盘（碘酊、乙醇、0.9%氯化钠注射液、输液装置、局部麻醉药及胶布等）。1.病人仰卧。选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，一般插入深度为35～45cm。2.测压可用普通输液胶管，在其下端接一个三通管（或Y形管），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。3.测压时，先将输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管（或硅胶管）与测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.～0.kPa(6～10cmHO)。4.测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。
16.穿无菌手术衣？
答案:
任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。1.在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。2.无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。1.从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣(图23-30A)。先认准衣领，用双手提起衣领的两角(图23-30B)，充分抖开手术衣(图23-30C)，注意勿将手术衣的外面对着自己。2.看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内(图23-30D)，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口(图23-30E)。3.双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带(图23-30F)。
17.颈外静脉输入法？
答案:
1.抢救危重病人，建立长期输液途径，或周围静脉不易穿刺者。2.为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压，或行静脉高价营养输液。1.如系短期输液，准备工作同一般密闭式周围静脉输液。2.如系长期输液，可采用颈外静脉穿刺中心静脉置管，准备工作同“经外周中心静脉置管(PICC)输液法”。1.携用物至床旁，对床号、姓名，做好解释说明。2.备3～4条约10cm长的胶布或备专用敷贴。3.挂输液瓶于输液架上，固定通气管，将调节器夹紧，针头用无菌纱布保护。4.使病人去枕平卧，头偏向一侧，操作者站在穿刺部位对侧。打开无菌穿刺包，戴手套，消毒皮肤，铺孔巾。5.选择穿刺点。助手以示指按压颈静脉三角区处，使颈外静脉充盈。6.用1%普鲁卡因在预定穿刺点旁2mm处进行局部麻醉。再用尖刀片于穿刺点上刺破皮肤。7.手持穿刺针呈45°角进针，入皮肤后呈25°角，沿颈外静脉方向穿刺。见回血后按住针孔，右手将硅胶管快速由针孔插入10～11cm，同时放开按针孔的左手。见硅胶管内回血即拔出穿刺针，接上输液管。用胶布距离穿刺点0.5cm处固定硅胶管，穿刺处经消毒后覆盖纱布。8.根据病情调节好输液速度，向病人或家属交代有关事项，整理床单位及用物。9.输液完毕，用0.4%枸橼酸钠等渗盐水1～2mL注入硅胶管内，用无菌小塞塞住针栓，外套消毒橡胶管，再用别针固定于敷料上。
18.疑为恶性肿瘤穿刺活检时应注意哪些事项？
答案:
(1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前穿刺，以明确病理诊断。(2)可切除的恶性肿瘤，宜在术前7日内穿刺，以免引起种植转移。(3)穿刺通道应在手术中与病灶一同切除。(4)穿刺应避开恶性肿瘤已破溃或即将破溃的部位。
19.经常皮下注射的病人，注射时应注意哪些事项？
答案:
(1)应注意更换部位，如糖尿病病人注射胰岛素，必须建立轮流交替注射部位的计划，以免影响药液吸收及局部组织萎缩。(2)注射少于1mL药液时，必须用1mL注射器抽吸药液，以保证注药剂量准确。
20.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？
答案:
正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血；如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。
21.耻骨上膀胱穿刺术？
答案:
1.急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者。2.需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。1.膀胱未充盈者。2.有下腹部手术史，腹膜反折与耻骨粘连固定者。器械准备：膀胱穿刺包、手套2副、治疗盘（2%碘酊、75%乙醇、胶布、局部麻醉药）、引流瓶或引流袋。1.仰卧位，可不剃毛。下腹部用2%碘酊、75%乙醇消毒，术者戴手套，铺巾，检查器械用物。2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。3.用普通腰椎穿刺针于局麻点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针心，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm。抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酊消毒后，覆盖无菌敷料，用胶布固定。4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱、拔出针心，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。
22.诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？
答案:
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致。若不凝固，即为腹腔内出血。
23.导尿时应注意哪些事项？
答案:
(1)严格遵守无菌操作，防止感染。(2)操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦。(3)导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。(4)导尿管管径大小适当，不宜过粗。男性成年人以F14～18号导尿管为宜。(5)膀胱过度充盈的病人，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液，每次～mL，反复多次，逐渐将膀胱放空。
24.经外周中心静脉置管（PICC）输液法?
答案:
1.需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。2.需反复输入刺激性药物，如化疗药物。3.长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物，如高浓度葡萄糖溶液、脂肪乳、氨基酸等。4.需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵。5.需要反复输入血液制品，如全血、血浆、血小板等。6.需要每日多次静脉抽血检查者。7.需要多次测定中心静脉压者。1.病人身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用。2.已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。3.既往在预订插管部位有放射治疗史。4.既往在预订插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。5.局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者。（一）病人准备1.向病人说明穿刺目的。2.向病人介绍PICC置管的配合方法。3.病人签署知情同意书。（二）用物准备1.PICC穿刺套件：PICC导管(总长约63cm)、延长管、连接器、导管固定装置（思乐扣）、皮肤保护剂、肝素帽或正压接头。2.PICC穿刺包：治疗巾3块、孔巾、止血钳或镊子2把，直剪刀，3cm×5cm小纱布3块，6cm×8cm纱布5块，大棉球6个，弯盘2个。3.其他物品：注射盘，无菌手套2副，0.9%氯化钠溶液mL，20mL注射器2个，10cm×12cm透明敷贴，皮肤消毒液（0.5%氯己定溶液，或75%乙醇+聚维酮碘，或2%碘酊+75%乙醇），抗过敏无菌胶布，皮尺、止血带。4.视需要准备：2%利多卡因，1mL注射器，弹力或自粘绷带。（三）操作者准备1.评估病人合作程度与有无禁忌证。2.确定穿刺点：选择粗、直、弹性好的肘部大静脉，首选贵要静脉，次选正中静脉，头静脉为末选。3.测量导管预置长度及臂围：上臂外展与躯干呈90°，测量自预穿刺点至右胸锁关节，再下行至第3肋间隙的长度即为预置达上腔静脉的长度(成人一般为45～48cm);如将此长度减去2cm即为达锁骨下静脉的长度，在肘窝上9cm处测双臂臂围并记录。1.病人皮肤消毒：打开PICC穿刺包，戴无菌手套，将一块治疗巾铺于穿刺肢体下，用已备消毒液消毒3遍，消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘。2.建立无菌区：更换无菌手套，冲洗手套滑石粉，铺孔巾及治疗巾，并将PICC穿刺套件及所需无菌用物置于无菌区域中。3.预冲导管：用注射器抽吸0.9%氯化钠溶液20mL冲洗导管，检查导管是否通畅，再将导管置于0.9%氯化钠溶液中。4.助手协助扎止血带。静脉穿刺，单独推进套管鞘，拔出针芯。助手协助松开止血带。5.送管：一手固定套管鞘，一手缓慢匀速送入导管，PICC顶端至腋静脉时嘱病人向穿刺侧转头并将下颌压肩膀，以防导管误入颈静脉，继续送管至预定长度，拔出套管鞘，穿刺点压迫止血，缓慢抽出导丝（注意勿带出导管）；修正导管长度至保留于体外6cm。6.安装连接器。7.抽回血、冲管，接肝素帽。8.导管固定：先用无菌胶布固定PICC导管连接器，穿刺点置无菌纱布，透明无菌敷贴加压粘贴，透明敷贴盖住连接器的翼型部分一半左右，再用胶布交叉固定连接器和肝素帽。9.X线确认：经X线确认导管在预置位置后即可按需要进行输液。10.记录：穿刺时间、病人姓名、年龄、疾病诊断、导管型号、穿刺位置、置管长度、导管顶端到达位置、上臂臂围、拔管时间。11.拔管方法：拔管时应沿静脉走向，轻轻拔出，拔出后立即压迫止血（有出血倾向的病人，压迫止血时间要超过20分钟），并用无菌纱布块覆盖伤口，再用透明敷贴粘贴24小时，以免发生空气栓塞和静脉炎，并对照穿刺记录观察导管有无损伤、撕裂、缺损。
25.胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？
答案:
胸骨中线第2肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30°～45°，向头侧倾斜。进针深度约1cm。
26.静脉注射时应怎样选择静脉？
答案:
静脉注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，并应避开关节和静脉瓣。
27.2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？
答案:
2岁以下小孩骨髓穿刺点以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。
28.洗手的含义？
答案:
将双手涂满肥皂或清洁剂，并对其所有表面按序进行强有力的短时揉搓，然后用流水冲洗的过程称为洗手。有效的洗手可清除手上99%以上的各种暂住菌，切断通过手传播感染的途径。清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁物品。医务人员在下列情况下必须进行手的消毒：1.实施侵入性操作前。2.诊断、护理、治疗免疫力低下的病人或新生儿前。3.接触血液、体液和分泌物后。4.接触被致病性微生物污染的物品后。5.护理每例传染病病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。1.操作者准备：衣帽整洁，修剪指甲，取下手表，卷袖过肘，洗手。2.用物准备：(1)洗手池设备。如无洗手池设备，另备消毒液和清水各一盆。(2)治疗盘内盛：消毒剂或消毒液、盛放消毒剂或消毒液的容器、清洁干燥小毛巾或避污纸、盛用过小毛巾或避污纸的容器。3.环境准备：清洁、宽敞，物品放置合理、取用方便。卫生洗手法亦称七步洗手法，具体操作步骤如下（图23-35）：1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2.掌心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5.一手握住另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。6.将5个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。7.一手握住另一手的手腕进行揉搓清洗。
29.为什么分离肋间组织或胸腔穿刺应沿肋骨上缘进行？
答案:
肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。
30.静脉注射法
答案:
1.不宜口服、不宜皮下或肌内注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。2.做诊断性检查，由静脉注入药物，如做肝胆管、肾、胆囊等X线造影检查。3.输液或输血。4.静脉营养治疗。治疗盘内盛无菌注射器和针头，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉带、弯盘、注射单、塑料小枕。1.仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。2.携用物至床边，三查七对。做好解释工作，取得合作。3.选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端约6cm处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。4.排尽注射器内空气，再次查对药物。5.左手拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。6.松开压脉带，缓慢注入药液。7.注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，嘱病人曲肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。
31.穿、脱医用防护服？
答案:
医用防护服是医护人员用以隔离病菌、有害超细粉尘及酸碱腐蚀物的防护用具。近些年来，多种新发的烈性传染病如埃博拉病毒病（中东呼吸综合征）、人感染高致病性禽流感、传染性非典型性肺炎等不断出现，并均具有极强的传染性和极高的病死率，因此医用防护服的使用对医护人员的自身保护和防止疾病感染扩散均具有十分重要的意义。在接触烈性传染病病人，特别是接触具有强烈传染性或传染途径不明的烈性传染病病人、疑似病人、疫区内的病、死禽等传染源及其体液、分泌物、排泄物时均应采取相应的防护措施。1.用品准备：按照基本防护、加强防护和严密防护的不同需要，准备必要的防护用品。主要的防护用品包括：医用防护服、防护鞋、防护手套、防护帽、防护眼镜、防护口罩，必要时应将口罩、防护眼镜换为正压面罩或全面型呼吸防护器(图23-34)。2.人员准备：医用防护装具有多种不同的产品，使用前应详细了解使用产品的特点、性能、使用方法和使用注意事项等。使用前应进行反复穿戴防护装具的训练。由于防护服的式样较多，应根据防护用品的具体情况确定防护用品穿脱顺序。工作结束后，脱防护用品的顺序设定原则上是先脱污染较重和体积较大的物品，后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品。穿戴防护用品的顺序设定以方便脱防护用品为原则，对于常见的防护服，一般可按下列顺序穿脱防护用品。1.穿戴防护用品顺序：步骤1：戴帽子。步骤2：穿防护服。步骤3：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。步骤4：戴上防护眼镜。步骤5：穿上鞋套或胶鞋。步骤6：穿隔离服。步骤7：戴上手套，将手套套在防护服和隔离服袖口外面。2.脱掉防护用品顺序：步骤1：解隔离服，将里面朝外放入黄色塑料袋中。步骤2：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤3：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。步骤4：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤5：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤6：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。步骤7：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。步骤8：洗手、消毒。若防护服为连体服，则把步骤5变为步骤2，余顺序不变。1.医用防护服使用人员必须在使用前进行反复操作训练。2.现场所有用过的一次性防护用品，包括防护服（隔离衣）、口罩、乳胶手套、脚套等可在现场焚毁。非一次防护用品要进行高压蒸汽灭菌或药物浸泡灭菌。
32.穿无菌手术衣时应注意什么？
答案:
(1)穿无菌手术衣必须在手术间内比较空旷的地方进行。一旦接触未消毒的物件，立即更换。(2)若发现手术衣有破洞，应立即更换。(3)穿好手术衣后，如手术不能立即开始，应将双手插入胸前特制的衣袋中，并选择手术间内较空旷处站立等待。
33.如何提高昏迷病人插胃管的成功率？
答案:
昏迷病人吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使病人头后仰，胃管插入15cm至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，继续插管，胃管即可沿后壁滑行至胃内。
34.穿、脱隔离衣？
答案:
1.进入严格隔离病区时，需穿隔离衣。2.检查、护理需特殊隔离病人，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣。3.进入易引起院内播散的感染性疾病病人病室和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。穿衣前须戴好帽子、口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。（一）穿隔离衣1.手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向外折，对齐肩缝，露出袖笼(图23-32A)。2.左手伸入袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量抖上(图23-32B～图23-32D)。3.两手持衣领顺边缘向后扣好领扣，然后系好袖口(图23-32E、图23-32F)。4.双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带(图23-32G～图23-32K)。（二）脱隔离衣1.解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂(图23-33A、图23-33B)。2.双手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净(图23-33C)。3.洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖着的手将另一袖的外面拉下来包住手(图23-33D、图23-33E)。4.两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好(图23-33F～图23-33H)。5.如脱衣备洗，应使清洁面在外将衣卷好，投入污衣袋中。
35.静脉切开可选择哪些部位？
答案:
静脉切开可选取大隐静脉、贵要静脉、正中静脉及其分支等。临床上多选用内踝上方的大隐静脉，于内踝上方3～5cm处作切口。
36.换药术？
答案:
检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5日后第1次换药。一般在术后7～9日拆线。2.感染伤口，分泌物较多，应每日换药1次。3.新鲜肉芽创面，隔1～2日换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6.橡皮管引流伤口术后2～3日换药，引流3～7日更换或拔除。1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。2.物品准备：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料。弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把。备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、棉球、胶布等。3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料（图23-42）。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用0.9%氯化钠注射液棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去（图23-43）。3.分泌物较多且创面较深时，宜用0.9%氯化钠注射液冲洗。4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用0.9%氯化钠注射液中和，或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定(图23-44)。1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。4.换药动作应轻柔，保护健康组织。5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给其他病人换药。
37.如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流？
答案:
一般不需要。因为胸腔插管引流后，随着液体排出和肺脏复张，加上鼓励病人咳嗽和深呼吸，气体也能排出。
38.胸膜腔穿刺术?
答案:
1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。1.病人体位：病人取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部（图23-4）。2.穿刺点定位：(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线第7～9肋间。②腋后线第7～8肋间。③腋中线第6～7肋间（图23-5）。④腋前线第5～6肋间。(2)包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。(3)气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间（图23-6）。3.消毒：分别用碘酊、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4.局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注麻醉药。5.穿刺：(1)普通穿刺针穿刺抽液：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管。以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过mL，以后每次不超过mL（图23-7）。(2)三通活栓式穿刺针穿刺：穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。(3)胸腔内注药：在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。(4)气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至o为止。6.术后处理：(1)穿刺抽液、抽气或注药完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
39.刺激性强的药物如漏出血管外，如何处理？
答案:
刺激性强的药物漏出血管外时，应立即用0.9%氯化钠注射液配成0.25%的普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏，可加入适量维生素C同时封闭。
40.判断骨髓取材良好的指标是什么？
答案:
(1)抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。(2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。(3)显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒细胞、红细胞。(4)骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。
41.胸膜腔闭式引流术?
答案:
1.气胸：中等量以上的气胸。2.血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。3.脓胸：量较多，脓液黏稠或合并有食管、支气管瘘者。4.开胸手术后均需作胸膜腔闭式引流。1.器械准备：胸腔闭式引流手术包、胸腔引流瓶和引流管、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等）、外用0.9%氯化钠注射液。2.确定引流部位：根据病情选定插管部位。3.体位：依病人情况采取坐位或半坐位。取半坐位时病人宜靠近床边，上肢抬高抱头或置于胸前，头转向健侧。1.肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸病人。(1)消毒铺单后，在确定插管的肋间以1%～2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。(2)用刀在皮肤上做一约3cm长小切口。(3)以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小合适的通道。(4)以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内3～4cm为宜。如用蕈形管作引流，则使蕈形头刚好留在胸腔内。(5)紧密缝合切口1～2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶内（图23-8、图23-9）。2.套管针置管法：此种引流术插入的引流管较小，用于排除胸腔内气体或引流较稀薄的液体。(1)麻醉方法同前。于选定引流部位作1～2cm皮肤切口。左手拇指及示指固定好切口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，示指固定在距针尖4～6cm处，以防刺入过深。套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。(2)退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入，送入胸腔。(3)一手固定引流管，另一手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端，松开夹在管末端的第1把血管钳，以便套管完全退出。(4)调整引流管深度，缝合皮肤切口，固定引流管，末端连接于水封瓶。3.切肋插管法：此法可插入较粗的引流管，常用于脓液黏稠的慢性脓胸。因须切除小段肋骨，宜在手术室内施行。
42.中心静脉压的变化受哪些因素的影响？
答案:
中心静脉压变化的因素有：①血容量。②静脉回心血量。③右心室舒张期压力。④肺循环阻力。⑤胸内压（或腹内压）等，其中以血容量及右心室排血功能最为重要。
43.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？
答案:
因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。
44.如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度？
答案:
病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。
45.使用隔离衣有哪些注意事项？
答案:
①隔离衣只能在隔离区域内使用，不同病种的传染病人不能共用隔离衣。②隔离衣应每日更换，如有溅湿或清洁面受污染时，应立即更换。③依照不同隔离分区正确挂放。
46.试述腰椎穿刺压颈试验的意义和方法。
答案:
压颈试验的意义是区别椎管内有无阻塞，其方法为：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），于测初压后，助手用拇指和示指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升0.98～2.93kPa(～mmHO)，松手后又会降至初压水平，称压颈试验通畅（梗阻试验阴性）。若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通（梗阻试验阳性）。脑出血或颅内压明显增高时，禁做此试验。
47.胃肠减压术的目的是什么？
答案:
胃肠减压术的目的是吸出胃或十二指肠的积液、积气，减轻胃或十二指肠内压力，缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。
48.胸腔插管后为什么要接水封瓶？插在液面下的玻管长度以多少为宜？
答案:
正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变，一般呼气时压力为-0.～-0.kPa(-3～-5cmHO)，吸气时压力为-0.～-0.kPa(-8～-10cmHO)。为了防止胸膜腔内的负压将空气吸入胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶。插在液面下玻管长度以2～3cm为宜，过深时，胸内空气不易逸出。
49.对疑为结核性的肿块进行穿刺时应注意哪些事项？
答案:
(1)应采用潜行性穿刺法。(2)穿刺物为脓液或干酪样物，则可注入异烟肼或链霉素。(3)避免其他细菌感染，术后立即抗结核治疗。
50.肌内注射法？
答案:
1.和皮下注射相同，适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。2.不宜或不能做静脉注射，又要求比皮下注射更迅速产生疗效者。1.查对注射卡，检查药品质量。2.准备合适的注射器，抽吸好药液。3.用无菌巾铺治疗盘，内放抽好药液的注射器和针头、皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡，根据需要备急救药。1.携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释工作，取得合作。2.协助病人取正确姿势，选择注射部位。3.常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。4.左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速刺入，进针2.5～3cm。消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。5.回抽注射器确认无回血，固定针头，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速拔针。6.观察反应。
51.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过～mL?
答案:
胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。
52.股静脉穿刺术？
答案:
1.急救时输液、输血。2.采取血标本。治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10mL注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物。如行股静脉插管则准备静脉内导管，多为塑料导管，也可选择口径合适的穿刺针内置式导管或蝶形穿刺针，特别是儿童。1.携用物至床旁，向病人做好解释工作以取得合作。病人仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90°，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指。3.用左手示指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45°，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置（图23-2、图23-3）。4.如需注射药物，则于注射完毕后迅速拔针，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。5.如需采血，则于采血后拔出针头，将抽取的血液标本顺管壁缓慢注入标本管，贴标签送检。6.如需长期输液，则应经留置针引入导管放置于下腔静脉。1.严格无菌操作，防止感染。2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。3.抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。4.尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。
53.体表肿块穿刺取样活检假阴性的原因有哪些？
答案:
(1)肿块直径小于1cm，穿刺不易准确或未获得足够的穿刺物。(2)未穿刺到病变最明显的组织。(3)肿瘤中心变性、坏死，无法诊断。(4)某些组织或细胞难以鉴别。
54.为什么胸腔穿刺抽液或抽气应选择不同穿刺部位？
答案:
由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。
55.股静脉穿刺时应注意哪些事项？
答案:
股静脉穿刺时应注意：①严格无菌操作，防止感染。②如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。③抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。④尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。
56.插胃管不顺畅时应考虑什么情况？
答案:
插胃管不顺畅时应考虑胃管是否盘曲在口腔内，可嘱病人张开口，检查口腔内有无胃管。
57.初期完全缝合的切口，分为哪三类？
答案:
(1)清洁切口：是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。(2)可能污染切口：是指手术时可能被污染的缝合切口，如胃大部分切除术等。(3)污染切口：是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术。
58.清创术的目的是什么？
答案:
清创缝合术目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。
59.胸腔穿刺的目的是什么？
答案:
(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。(2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫。胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎，行人工气胸治疗等。
60.骨髓穿刺有哪些部位？
答案:
骨髓穿刺一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。
61.体表肿块穿刺活检术
答案:
体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等。1.凝血机制障碍。2.非炎性肿块局部有感染。3.穿刺有可能损伤重要结构。1.穿刺部位皮肤准备，如剃毛。2.器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL注射器、碘酊、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-silverman针、Trucut针、Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。1.粗针穿刺：(1)碘酊、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。(2)穿刺点用2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。(3)术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。(4)穿刺针从戳孔刺入达肿块表面，将切割针心刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。(5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10%甲醛（福尔马林）液固定，送组织学检查。(6)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。2.细针穿刺：(1)碘酊、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检查穿刺针。(2)术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。(3)连接20～30mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退（约1cm范围）数次，直至见到有吸出物为止。(4)负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。(5)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。
62.戴无菌手套必须注意哪些事项？
答案:
(1)手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。(2)一定要掌握戴无菌手套的原则，即未戴手套的手，只允许接触手套内面，不可触及手套的外面；已戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。(3)手套破损须及时更换，更换时应以手套完整的手脱去应更换的手套，但勿触及该手的皮肤。
63.体表肿块穿刺有哪些并发症？
答案:
(1)粗针穿刺可引起出血、血肿形成和感染。(2)淋巴结结核或恶性肿瘤穿刺后可能遗留不易愈合的窦道。(3)粗暴穿刺可能损伤邻近的组织和器官，如胸膜、气管、食管、血管和神经等。
64.骨瞳穿刺术？
答案:
1.各种白血病诊断。2.有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。3.诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5.骨髓液的细菌培养。血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向的病人，操作时应特别注意。1.术者准备：穿工作服，戴无菌帽和口罩，洗手，戴无菌手套。2.器械准备：(1)备骨髓穿刺包（图23-11）。(2)备无菌手套，治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等），需做细菌培养者准备培养基。1.穿刺部位：髂前上棘后1～2cm处。2.病人仰卧。3.消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。4.在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。5.将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1～1.5cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。6.拔出针心，接上无菌干燥的10mL或20mL注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0.1～0.2mL骨髓液，作涂片用。如作骨髓液细菌培养则可抽吸1.5mL。若抽不出骨髓液，可放回针心，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽吸。7.取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2分钟后用胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。如做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。
65.成年人胃肠引流管插入深度是多少？
答案:
成年人胃肠减压术胃管插入深度为50～75cm。
66.置胸腔闭式引流管后的病人，术后放置在低矮的位置上休息行不行？为什么？
答案:
置胸腔闭式引流管后的病人，不应放在低矮的位置上休息。因为一般情况下虽吸气时胸膜腔内的压力波动在-0.～-0.kPa(-8～-10cmHO)，呼气时为-0.～-0.kPa（-3～-5cmHO），但在用力深吸气时，胸腔内压力可达-4.9kPa(-50cmHO)，此时引流瓶中的液体可被吸入胸膜腔。
67.膀胱穿刺针及导管无尿外溢应如何处理？
答案:
首先应考虑穿刺针是否已进入膀胱，必要时再进入一定的深度或适当调整穿刺针的位置；若仍无尿，应考虑针孔被血凝块堵塞，可用0.9%氯化钠注射液冲洗；膀胱挫伤或出血性膀胱炎，若膀胱内充满血块时，应放弃穿刺，改行耻骨上膀胱造口术。
68.洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡多长时间？
答案:
洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡5分钟。
69.清理伤口时尽可能保留哪些组织？
答案:
清创时应尽可能保留重要的血管、神经和肌腱。
70.简述经外周中心静脉置管输液的注意事项？
答案:
(1)送管时速度不宜过快，不能强行置入，可将导管退出少许再行置入。(2)勿将导管放置或滞留在右心房或右心室内，如导管进入右心房或右心室，可发生心律失常、心肌穿孔、心包积液，甚至发生急性心脏压塞。(3)乙醇和丙酮等物质会对导管物质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺部位时，应等待其完全干燥后再加盖敷料。(4)置管后应密切观察穿刺局部有无红、肿、热、痛等症状，如出现异常，应及时测量臂围并与置管前臂围相比较。观察肿胀情况，必要时行B超检查。(5)置管后应指导病人进行适当的功能锻炼，但应避免置管侧上肢过度外展、旋转及屈肘运动，勿提重物，避免物品及躯体压迫置管侧肢体。(6)输血或血制品、抽血、输脂肪乳等高黏性药物后应立即用0.9%氯化钠溶液20mL脉冲式冲管，不可用重力式冲管。(7)疑似导管移位时，应再行X线检查，以确定导管尖端所处位置；禁止将导管体外部分移入体内。(8)应注意及时发现静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症，并做相应处理。
71.留置导尿管应怎样处理？
答案:
(1)导尿管应用胶布妥善固定。男性病人导尿管固定时，应防止阴茎嵌顿。女性病人导尿管固定时，应避免将阴道口封闭。(2)应注意尿道口护理，定期更换导尿管（5～7日更换一次，Curity乳胶导尿管可留置1个月左右）。(3)应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。(4)鼓励病人多饮水，并适当使用尿路消炎药物。
72.静脉注射常用的静脉有哪些？
答案:
静脉注射常用的静脉有：肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静脉亦常选用。
73.手术人员洗手法？
答案:
1.洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔，帽子应完全遮住头发。修剪指甲，除去甲缘下积垢。2.将双侧衣袖卷至上臂上1/3处，上衣的下摆塞在裤腰内。手臂消毒方法很多，现介绍5种方法供手术人员选择应用。（一）肥皂洗刷乙醇浸泡法1.将双手及手臂先用肥皂擦洗1遍，再用自来水冲洗干净(图23-27)。2.取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部(图23-28)。3.另换一个毛刷，按上法再洗刷2遍。刷洗3遍时间共计10分钟。4.用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干已刷洗过的部位（图23-29）。5.将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。6.在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要张开、悬空，并时时移动。7.浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。（二）聚维酮碘洗手法首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm，清水冲净，再用浸透0.5%聚维酮碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第1遍擦至肘上10cm，第2遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿手术衣及戴手套。（三）消毒液洗手法1.按普通七步卫生洗手法将双手及前臂用肥皂液清洗，并用流水冲净。2.用无菌毛刷蘸手术洗手？肖毒液（如灭菌王溶液）3～5mL刷手、前臂至肘上10cm处，约3分钟，流水冲净，用无菌小毛巾擦干。3.用吸足手术洗手消毒液（如灭菌王溶液）的纱布或海绵块涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。（四）氨水洗手法：1.取消毒脸盆2个，各盛温热水0mL，每盆内加入10%氨水10mL，配成0.05%氨水。氨水温度最好在30℃～39℃，温度过高则氨分解快，过低则离子活动差。每盆内放入消毒小毛巾两块，可供两人使用，但两人必须同洗第1盆后再洗第2盆，不得各洗一盆后再交叉使用。2.将双手及臂部先用普通肥皂刷洗一遍后，用自来水冲洗干净。3.在第1盆氨水中，用小毛巾按顺序交替揉擦双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm处。注意擦洗甲缘、指蹼、掌纹和腕部的皮肤皱褶处，避免遗漏，擦洗时间为3分钟。4.在第2盆氨水中，按上法重复擦洗1遍，时间也为3分钟。5.擦洗完毕后拧干毛巾，从手向上臂方向依次拭干已洗过的部位。6.将手及臂部浸泡于70%～75%的乙醇（或其他消毒液）中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。（五）连续手术洗手法如有两台手术需连续进行，手套与手术衣的更换，以及洗、泡手的方法如下。1.手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。2.双手在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣，戴手套。3.进行第1个手术时，如双手已被污染或第1个手术为有菌手术，则在做第2个手术之前，必须重新洗手、泡手。（六）急诊手术洗手法在情况十分紧急的情况下，来不及做常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，即可参加手术。1.更换手术室的洗手衣、裤及鞋子，戴好口罩帽子。2.用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3.戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室洗手护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%～3%碘酊涂擦手及前臂1次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。
74.哪些情况下不宜行胃插管术？
答案:
下述情况不宜行胃插管术：重度食管静脉曲张、食管狭窄、严重高血压、冠心病、心力衰竭及腐蚀性食管一胃炎症。
75.胃插管的指征有哪些？
答案:
(1)诊断：抽取胃液进行分析检查。(2)治疗：①清除胃内毒物或刺激物。②对不能进食或拒绝进食者可经胃管灌注流质食物、药物及水分。③胃肠减压。(3)术前准备。
76.如何处理创伤所致的大块皮肤缺损？
答案:
处理创伤时所致的大块皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节。
77.肌内注射应注意事项有哪些？
答案:
(1)切勿把针头全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋入肌内，需请外科医师手术取出。(2)需长期进行肌内注射的病人，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。(3)需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌并根据药液量、黏稠度和刺激性的强弱，选择合适的注射器和针头。(4)2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。(5)避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射；瘀血及血肿部位亦不宜进行注射。
78.穿刺取样细胞学检查有哪些优点？
答案:
(1)操作简便，诊断迅速，正确率一般为80%～95%。(2)活细胞易于观察，可见到冷冻切片所看不到的轻度恶性迹象。(3)恶性肿瘤组织结构松散，黏合性差，易吸出较多的细胞成分。
79.肥皂刷手与氨水洗手的原理是什么？
答案:
肥皂刷手的原理是利用毛刷的机械刷洗及通过皂化作用，使皮肤浅表细菌数目大为减少，再经浸泡化学消毒剂消灭寄居在手和臂部皮脂腺、毛囊、汗腺的深部细菌，从而达到手臂消毒之目的。氨水洗手是利用氨水具有溶解皮脂，帮助消毒液深入皮肤深层的作用，加强消毒效能，并通过毛巾的机械擦洗使皮肤浅表细菌数目大大减少，再经浸泡化学消毒剂，消灭寄居在皮肤深层的细菌，以达手臂消毒之目的。
80.洗手用氨水的浓度是多少？
答案:
洗手用氨水的浓度为0.05%。
81.伤口愈合分哪几级？
答案:
(1)甲级愈合：是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。(2)乙级愈合：是指愈合欠佳，愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。(3)丙级愈合：是指切口化脓，需要做切开引流。
82.防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？
答案:
防止腹水沿穿刺针路外渗的方法有：①迷路穿刺。②蝶形胶布固定弥合针路。③术后按摩局部1～2分钟。④用火棉胶封闭。
83.静脉切开术？
答案:
1.急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2.需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3.做某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。1.下腔静脉及下肢静脉栓塞。2.下肢有感染灶。器械准备：静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、局部麻醉药、胶布）。1.病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉(图23-36A)。除踝部大隐静脉以外，还可采用其他部位静脉置管(图23-36B、图23-36C)。2.用碘酊、乙醇消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。3.以2%普鲁卡因2mL做局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处做横形皮肤切口1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线(图23-37A)，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口(图23-37B)，将已接好注射器（内有0.9%氯化钠注射液）、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入少量0.9%氯化钠注射液(图23-37C)，然后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上(图23-37D)。观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱(图23-37E)。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。1.皮肤切口不宜过深，以免切断血管。2.剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°，剪开1/2管壁。3.插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。4.静脉切开一般保留3～5日，硅胶管可保留10日，时间太长易发生静脉炎或形成血栓。
84.骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面的检查？
答案:
针管（或称针套）与针心长短、大小是否配套。针心插入针管内，针心柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针心不转动。针管尖端与针心端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。穿刺针与注射器乳头是否密合。
85.为什么放腹水时要严密观察病情？
答案:
因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。
86.临床上常需做皮试的药物有哪些？
答案:
临床上常需做皮试的药物有：青霉素类、破伤风抗毒素、细胞色素C、普鲁卡因、链霉素、碘制剂等。
87.颈外静脉穿刺中心静脉置管的含义？
答案:
颈外静脉穿刺中心静脉置管，是一种从颈外静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液、NICU病人及反复采血、输入血制品者。但此技术对护理人员的操作技术、无菌观念、专业知识水平有着更高的要求，护理人员必须正确掌握相关知识，对穿刺使用后出现的各种并发症如渗液、红肿、导管堵塞、感染等问题有良好的应对和处理方法。
88.胃肠减压术?
答案:
1.急性胃扩张。2.胃、十二指肠穿孔。3.腹部较大型手术后。4.机械性及麻痹性肠梗阻。1.食管狭窄。2.严重的食管静脉曲张。3.严重的心肺功能不全，支气管哮喘。4.食管和胃腐蚀性损伤。1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2.备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。3.其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液状石蜡、0.9%氯化钠注射液、治疗巾、止血钳或镊子等。1.病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。2.按常规方法插胃管。插入深度为50～75cm。3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
89.骨髓穿刺时抽不出骨髓液有哪些可能原因？
答案:
(1)穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。(2)针管被皮下组织或骨块阻塞。(3)某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病等）。
90.胸腔引流管插入的深度以多少为宜？为什么？
答案:
成人以管端插入胸腔内3cm左右为宜。儿童为防止引流管插入过深或脱出，可用蕈形管，使蕈形头恰好插入胸腔内即可。
91.清创缝合术适用于何种伤口？
答案:
清创缝合术适用于受伤后8～12小时以内的新鲜创伤伤口。战伤伤口应早期清创，延期缝合。
92.某气胸病人插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是什么？如何处理？
答案:
(1)常见原因：①引流管欠通畅。②插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。(2)处理方法：使引流管通畅；缝合肋间软组织，消除其与插管之间的空隙，或重新插管。
93.肥皂刷手与氨水洗手各需多长时间？
答案:
肥皂刷手法要刷洗3遍，共计10分钟；氨水洗手法洗2盆，每盆3分钟，共计6分钟。
94.某气胸病人做插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少，应想到哪些原因？
答案:
(1)如系胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂。(2)如系自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通。(3)如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可以从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。
95.耻骨上膀胱穿刺术的注意事项有哪些？
答案:
①严格掌握适应证及禁忌证。②穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。③严格无菌操作，防止感染发生。④穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。⑤穿刺针方向必须斜向下、后方，且不宜过深，以免误伤肠管。⑥抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。⑦膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。⑧尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。⑨膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗感染药。
96.胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？
答案:
除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。(1)气胸：少量气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。(2)穿刺口出血：可用消毒棉球按压止血。(3)胸壁蜂窝织炎及脓胸：均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。(4)空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
97.无菌和隔离技术的含义？
答案:
无菌技术是指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域不被污染的操作技术。隔离是采用各种方法、技术，防止病原体从病人及携带者传播给他人的措施。为保护医务人员和病人，避免感染和交叉感染，应加强手卫生，根据情况使用帽子、口罩、手套、鞋套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等防护用品。本节仅就穿、脱隔离衣方法进行具体介绍。
98.腰椎穿刺术？
答案:
1.脑和脊髓炎症性病变的诊断。2.脑和脊髓血管性病变的诊断。3.区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4.气脑造影和脊髓腔碘油造影。5.早期颅内压增高的诊断性穿刺。6.鞘内给药。7.蛛网膜下腔出血腰椎穿刺放出少量血性脑脊液以缓解症状。1.颅内占位性病，尤其是颅后窝占位性病变。2.脑疝或疑有脑疝者。3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因），需做培养者，准备培养基。1.病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针(图23-12)。2.定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记（图23-13）。3.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4.在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。5.术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下隙，再进少许即可(图23-14)。成人进针深度4～6cm。6.拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力（图23-15）。取下测压表，用无菌试管接取脑脊液2～4mL，送化验室检查。7.插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酊消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。8.术毕，嘱去枕平卧4～6小时。
99.病室换药的最佳时间是什么时候？
答案:
病室换药应在晨间护理或清洁工作完毕后半小时进行。
.脓肿切开引流术的基本原则是什么？
答案:
(1)首先应确诊为化脓性感染，且已形成脓腔（可疑时，应先用穿刺抽液法来决定）。结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。(2)保证脓腔引流通畅，因此切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大。也可做1～2个对口引流。(3)切开时不能损坏重要血管、神经。颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。(4)切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。(5)引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮膜条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液甚多者，可用橡皮管引流。
.如何静脉注射刺激性强的药物？
答案:
对组织有强烈刺激的药物，应另备有0.9%氯化钠注射液的注射器（三通接头也可）和尼龙针，注射时先做穿刺，并注入少量0.9%氯化钠注射液，证实针头确在血管内，再取下注射器（或打开三通接头将药液注入），换另一有药液的注射器进行注射，注射完后再推人少许0.9%氯化钠注射液，以免药液漏至组织外引起组织坏死。
.洗手的目的是什么？
答案:
洗手的目的是为了消灭手术人员手及臂部皮肤表层及部分深层的细菌，以免造成手术人员手上所携带的细菌直接污染手术野。
.测定中心静脉压在临床上有何意义？
答案:
中心静脉压在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。(1)低血压，CVP0.49kPa(5cmHO)，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(2)低血压，CVP0.98kPa(10cmHO)，应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药如毛花苷C或多巴酚丁胺，并严格控制水入量。(3)CVP1.47～1.96kPa(15～20cmHO)，提示有明显的右心衰，且有发生肺水肿可能，需采用快速利尿药与洋地黄制剂。(4)CVP低亦可见于败血症、高热所致的血管扩张。
.脓肿切开引流术？
答案:
1.浅表脓肿已有明显波动。2.深部脓肿经穿刺证实有脓液。3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。无混合性感染的结核性冷脓肿。1.洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2.器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、局部麻醉药等）。局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。1.浅部脓肿切开引流：(1)用1%普鲁卡因沿切口做局部麻醉。(2)用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘(图23-38A)。(3)切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓(图23-38B)。如脓腔不大，可在脓肿两侧切开作对口引流。(4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎(图23-38C)。2.深部脓肿切开引流：(1)选用适当的有效麻醉。(2)切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。(3)先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层(图23-39A)，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。(4)手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置人有侧孔的橡皮引流管。(5)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2日，用0.9%氯化钠注射液浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流(图23-39B、图23-39C)。(6)术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。
.请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。
答案:
已使用过的隔离衣的正面是污染区，衣里及衣领是清洁区。穿脱时应避免污染区与清洁区互相碰触，以保持清洁区不受污染。
.皮下注射法？
答案:
将小剂量药液注入皮下组织。1.需迅速达到药效，但又不能用静脉途径给药或不宜口服者。2.局部供药，如局部麻醉用药。3.预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。用物：注射盘内备1～2mL无菌注射器和5～6号针头，备2%碘酊、75%乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊。1.携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用2%碘酊和75%乙醇进行皮肤消毒，待干。2.将药液吸入注射器，排尽空气。3.左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30°～40°角，过度消瘦的病人可捏起其注射部位皮肤，迅速刺入针头的2/3。放开左手，以左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。4.注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压至无液渗出。清理用物。
.如何选择皮下注射的部位？
答案:
皮下注射通常选择上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部和大腿外侧等部位。
.胃插管术？
答案:
1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。2.钡剂检查或手术治疗前的准备。3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。5.胃液检查。严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2.器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10mL注射器、纱布、治疗巾、液状石蜡、棉签、胶布、夹子及听诊器。3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。1.病人取坐位或半卧位。2.用液状石蜡润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度）(图23-16、图23-17)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3.检查胃管是否在胃内：(1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。(2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。4.证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
.清创缝合术？
答案:
1.新鲜创伤伤口在受伤后8～12小时内应予清创缝合。2.伤口污染严重或处理时间已超过伤后8～12小时，可予清创和延期缝合。化脓感染伤口不宜缝合。战伤伤口应早期清创，延期缝合。1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用0.9%氯化钠注射液、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。2.手术者洗手，戴手套。1.清洗去污：①用无菌纱布覆盖伤口。②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用0.9%氯化钠注射液清洗创口周围皮肤。2.伤口的处理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣。②检查伤口，清除血凝块和异物。③切除失去活力的组织。④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织。⑤伤口内彻底止血。⑥最后再次用0.9%氯化钠注射液和过氧化氢溶液反复冲洗伤口(图23-40)。3.缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者手套。②按组织层次缝合创缘。③污染严重或留有无效腔时应置引流物或延期缝合皮肤（图23-41）。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
.胃肠减压抽吸应相隔多久时间？
答案:
胃肠减压抽吸每隔1～2小时抽吸一次。
.粗针和细针穿刺各有何特点？
答案:
(1)粗针穿刺所得标本多，一次成功率高。(2)细针穿刺造成的损伤和痛苦小，可在肿块内不同方向，或在肿块的不同部位反复穿刺。
.脓肿切开引流的目的是什么？
答案:
(1)脓肿切开后，可防止炎症扩散或细菌入血，减轻周身症状，促进炎症的消退。(2)特殊部位的炎症（口底蜂窝织炎、手部感染），早期切开是为了减低病灶内的张力，防止感染向深部扩散。
.胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么？
答案:
可能的原因有：①引流管扭曲。②血块或脓块堵塞。③胸壁切口狭窄压迫引流管。④肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭。⑤包扎创口时折压引流管。
.已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放？
答案:
隔离衣如挂在污染区，应将污染面折叠在外；若挂在清洁区，则清洁面在外。
.试述卫生洗手法的注意事项？
答案:
(1)洗手操作应使用洗手液在流动水下进行。最好用感应水龙头，抗菌洗手液。避免用手关闭水门，防止再次污染。(2)摩擦后双手下垂充分清洗。(3)每个步骤最少进行10次，时间不少于15秒。
.中心静脉压的正常值是多少？
答案:
中心静脉压的正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmHO)。
.戴无菌手套？
答案:
下列各类小型手术一般不在手术室，而是在床旁进行。进行这类手术时，术者也不需穿无菌手术衣，但必须在洗手后戴无菌手套。1.穿刺术：如胸、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、膀胱穿刺、体表肿块穿刺活检等。2.切开术：如静脉切开、脓肿切开引流、中心静脉压测定术等。3.清创术：如清创缝合等。1.在戴无菌手套前，手术人员必须洗手。2.备好无菌手套包。1.穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。2.取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。3.对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上(图23-31A～图23-31E)。4.用消毒外用0.9%氯化钠注射液洗净手套外面的滑石粉(图23-31F)。
.无菌技术基本操作方法？
答案:
1.操作者准备：衣帽整齐、剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。2.环境准备：操作前半小时停止清扫地面、避免不必要的人群流动，湿抹治疗台和治疗盘。保持环境清洁、干燥、宽阔。3.用物准备：无菌容器及持物钳、敷料缸、棉签、消毒液瓶、无菌溶液、无菌巾包、小无菌物品包、有盖方盘或储槽内盛无菌物品、无菌手套、弯盘、笔、抹布（操作前半小时湿抹治疗盘）、另备清洁治疗盘2个。仔细检查无菌物品、无菌溶液的名称、灭菌日期、是否在有效期内。（一）无菌持物钳使用法1.无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，溶液应浸没钳轴关节以上2～3cm或镊的1/2。每个容器只能放1把无菌持物钳（镊）。有条件者也可使用干燥无菌持物钳，但无菌持物钳和容器应每4小时更换一次。2.取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，不可触及容器边缘或液面以上的容器内壁。使用持物钳时应保持钳端向下，用后立即放回容器中，并松开关节，将钳端打开。3.无菌持物钳只能用来夹取无菌物品，不能触碰非无菌物品，也不能用于换药或消毒皮肤。到远处取物应连同容器一起搬移，就地取出使用。如有被污染或可疑时应重新灭菌(图23-23)。（二）无菌包使用法1.取无菌包查对包外标签（物品名称、灭菌日期、指示胶带是否变色、包布是否干燥等）。2.放置：无菌包平放在清洁、干燥、平坦处。3.开包：手只能接触包布外面，依次揭开包布四角(图23-24)。4.取物：用无菌钳夹取所需物品，放在备妥的无菌区。5.回包：按原折痕包盖。6.记录：注明开包日期及时间并签名。（三）铺无菌盘法1.单巾铺盘法：①展开无菌巾（双层，边缘对齐）平铺于治疗盘上。开口边在对（近）侧均可。②双手捏住无菌巾上层之两角，呈扇形折叠开口边缘向外（无菌面朝上）。③放入无菌物品后，将无菌巾边缘对合整齐盖严，将开口处向上翻折两次，两边向下翻折一次，露出治疗盘边缘。④将铺好的治疗盘注明铺盘时间。2.双巾铺盘法：①取出一治疗盘放于治疗台适当的位置。②取已用过的无菌巾包，查对开包时间。③打开无菌巾包，用无菌持物钳取一块无菌巾，按原痕将包折好。④双手展开无菌巾，由对侧向近侧平铺于盘上。无菌面向上。⑤放入无菌物品后，夹取另一块无菌巾双手展开后由近侧向对侧覆盖于无菌盘上，边缘剩余部分向上反折，不暴露无菌物品。（四）无菌容器使用法1.打开无菌容器盖，盖的内面朝上，平放于桌上，夹取无菌物品后立即由近侧向对侧盖严。2.手托无菌容器底部，不触及容器内面及边缘（图23-25）。（五）取无菌溶液法仔细检查溶液后，揭开瓶盖，手握瓶签，先倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出适量溶液于容器内，盖上瓶盖，消毒翻转部分后立即盖严。注明开瓶时间（图23-26）。
.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？
答案:
胸腔穿刺时胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让病人平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素o.3～0.5mL，或静脉注射葡萄糖注射液。
.经外周中心静脉置管（PICC）输液法的含义？静脉中下1/3或锁骨下静脉进行输液的方法。
答案:
此法具有适应证广、创伤小、操作简单、保留时间长、并发症少的优点，常用于中、长期的静脉输液或化疗用药等，一般静脉留置导管可在血管内保留7日至1年（图23-1）。
.简述青霉素过敏试验的注意事项。
答案:
青霉素过敏试验时需注意：①停药超过1日以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验。②试剂要新鲜，不得超过4～6小时。③试验前备好急救药盒，内有注射器及0.1%肾上腺素。④防止迟发反应，继续观察10～15分钟，并在注射药物前再观察1次。⑤皮试结果阳性者需做0.9%氯化钠注射液对照，确为阳性者做好记录，并告知病人。
.导尿术?
答案:
1.无菌法取尿标本做检查或做尿细菌学检查。2.解除尿潴留。3.测定膀胱内残余尿量。4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。5.行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6.注入对比剂，进行膀胱造影检查。7.危重病人观察尿量变化。8.产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9.进行下尿路动力学检查。10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。11.探测尿道有无狭窄；了解少尿或无尿原因。急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、0.1%苯扎溴铵溶液、无菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为做下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械及药品的准备。（一）女病人导尿术1.备齐用物推至床边，查对床号、姓名，向病人做好解释工作，使其配合操作。2.嘱病人清洗外阴，或协助重症病人清洗。3.病人取仰卧屈膝位，脱去一侧裤腿，盖另一侧腿部，两腿略向外展，露出外阴，对侧腿部用棉被或毛毯遮盖，注意保暖。4.垫橡胶单和治疗巾于臀下，打开会阴消毒包，左手戴手套，右手持血管钳夹0.1%苯扎溴铵酊（或聚维酮碘）棉球消毒会阴，顺序由内向外，自上而下，每个棉球限用1次。污棉球及手套放弯盘内移至车下。5.取无菌导尿包置病人两腿之间并依序打开，倒0.1%苯扎溴铵酊（或聚维酮碘）溶液于小药杯内。6.戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾和导尿包包布连接形成一无菌区。7.按操作顺序排列无菌用物。用液状石蜡棉球润滑导尿管前端后置弯盘内备用。将另一弯盘移近外阴处，左手分开并固定小阴唇，右手持血管钳夹0.1%苯扎溴铵酊（或聚维酮碘）棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口及双侧小阴唇（尿道口须消毒两次），每个棉球限用一次。用过的血管钳、棉球置弯盘内移至床尾。8.左手继续固定小阴唇，右手将盛导尿管的弯盘置于孔巾口旁，用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4～6cm，见尿液流出再插入1cm左右(气囊导尿管再插入3～4cm)，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌弯盘内或留取中段尿标本(图23-18)。9.如需留置导尿管者，要妥善固定导尿管。常用的固定方法有：(1)胶布固定法：用宽4cm、长12cm胶布一块，上1/3贴于阴阜上，下2/3剪成三条分别贴于导尿管及两侧大阴唇上，或用2～3条胶布分别将导尿管固定在一侧大阴唇和大腿内侧上1/3处（图23-19）。(2)带气囊导尿管固定法：将导尿管插入膀胱后，向气囊内注入0.9%氯化钠注射液5mL，夹紧气囊末端，轻拉导尿管以证实导管已固定。10.导尿完毕，拔出导尿管或根据需要留置导尿管。11.撤去用物，擦净外阴，协助病人穿好裤子，整理床单位及用物。与病人交流，了解病人对导尿的反应，根据病人具体情况进行健康教育。12.做好记录，送检标本。（二）男病人导尿术1.用物准备、病人导尿体位及消毒方法同女病人导尿术。2.操作者戴一次性手套，右手持止血钳夹消毒棉球消毒外阴、阴囊、阴茎。左手用无菌纱布裹住阴茎，将包皮向后推，用0.1%苯扎溴铵酊棉球擦拭，自尿道口向外旋转消毒龟头、包皮及冠状沟，一个棉球限用一次。外阴清洗完毕脱手套。3.取无菌导尿包放于病人两腿之间依次打开，倒聚维酮碘溶液于小药杯内；戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾下缘连接包布构成一无菌区。4.润滑导尿管前端置弯盘内，左手用纱布裹住阴茎，自尿道口向外旋转的方法消毒尿道口及龟头，用过的棉球及血管钳放人弯盘内移开。5.右手持止血钳夹导尿管轻轻插入20～22cm，见尿液流出，再插入2cm，将尿液引入无菌弯盘内，如需要留取尿液作培养，用试管或培养器留取中段尿，止血钳夹紧导尿管（图23-20、图23-21）。如系使用带气囊导尿管，则应在插入导尿管见尿液留出后，再插入7～10cm。6.如需留置导尿管者，要妥善固定导尿管。常用的固定方法有：(1)胶布固定法：用蝶形胶布粘于阴茎两侧，再用细长胶布作半环形（开口处向上）固定蝶形胶布，在距尿道口1cm处再用细绳将导尿管与蝶形胶布的折叠端扎住。(2)带气囊导尿管固定法：将导尿管插入膀胱后，向气囊内注入0.9%氯化钠注射液5mL，夹紧气囊末端，轻拉导尿管以证实导管已固定(图23-22)。7.导尿完毕，拔除导尿管。撤下孔巾，用纱布擦净外阴部，脱手套，协助穿裤，撤去绒毯、橡胶单及治疗巾，整理床单位及用物。8.护士洗手，作记录，留置尿标本者，将尿标本贴好标签后送检。
.骨髓取材做细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当？
答案:
抽吸0.2mL为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。
.腰椎穿刺压腹试验的意义如何？
答案:
压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下隙内。用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下隙内，则压腹时压力不升。
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