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海绵窦血栓形成

本文译自《FerrisClinicalAdvisor》

基本信息定义海绵窦血栓形成(Cavernoussinusthrombosis，CST)是面部或副鼻窦感染的晚期并发症，导致海绵窦血栓形成及其周围解剖结构的炎症，包括颅神经III、IV、V(眼上颌支)、VI和颈内动脉。同义词CST颅内静脉窦血栓或血栓性静脉炎硬脑膜窦血栓形成ICD-10cm代码G08颅内和椎管内静脉炎和血栓性静脉炎流行病学与人口学·CST在抗生素后时代很少见。·在使用抗生素之前，死亡率为80%至%。·使用抗生素和早期诊断后，死亡率已降至~20%。·随着成像方式的进步和积极的医疗护理，报告的发病率也从50%至70%下降到约20%至30%。体格检查结果和临床表现·既可以是急性暴发性疾病，也可以是惰性亚急性症状。·CST脓毒症病例通常表现为高热(栅栏模式-这种热型说法国内未见)和脓毒症迹象。·头痛，虽然不是特异性的，但是最常见的症状，可能比发热和眼眶周围水肿早几天。然而，老年患者可能只表现出精神状态的改变，而没有前驱头痛。单侧或双侧海绵窦进行性化脓、眶周水肿和眼球突出伴头痛的三联症是CST患者的典型表现。这些体征和症状与海绵窦内受影响的解剖结构有关，尤其与颅神经III至VI有关，也与眼眶和眼睛的静脉引流受损有关。其他常见体征和症状包括：·上睑下垂。·颅神经麻痹(III、IV、三叉神经第1支-V1、三叉神经第2支-V2、VI)。1.颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ受累所致眼肌麻痹多见。第VI神经麻痹可早期发生在一些感染性CST病例中，尤其是起源于蝶窦的第VI神经麻痹，因为它的解剖位置很近。2.第V神经眼支和上颌支感觉减退或感觉过敏较常见。可以注意到眼眶周围感觉丧失和角膜反射受损。·视网膜内静脉充血可能导致视乳头水肿、视网膜出血和视力下降至失明。·瞳孔可能会放大，反应迟钝。·如果感染在颅内蔓延到脑膜和脑实质，可能会发生颈部僵硬和精神状态改变的头痛。·感染可在首次出现后24至48小时内通过海绵间窦扩散到对侧海绵窦。·患者还可能出现垂体功能不全的体征和症状。病因学·CST最常见的原因是鼻窦(蝶窦、筛窦或额窦)或面部内侧三分之一(眼睛和鼻子周围引流到眼静脉的区域)感染的连续扩散。鼻糠疹是引起这种并发症的最常见的面部感染。最常见的感染部位包括牙齿脓肿、扁桃体、软腭、中耳或眼眶(眼眶蜂窝组织炎)。·CST也可由感染通过眼上静脉和下静脉或通过侧窦和乙状窦向海绵窦血行扩散所致。根据压力梯度的不同，感染可以逆行传播，因为硬脑膜窦是无瓣膜的。·金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，在60%至70%的病例中发现。·链球菌是第二大病因。·革兰氏阴性杆菌和厌氧菌也可能导致CST。·极少数情况下，烟曲霉和毛霉菌病会引起CST。·硬脑膜窦血栓形成的危险因素包括静脉高凝障碍、感染(见前)、创伤、恶性肿瘤、全身炎症疾病、妊娠和脱水。诊断·CST的诊断是通过临床怀疑做出的，并通过适当的影像学检查得到证实。·眼球突出、上睑下垂、球结膜水肿和脑神经麻痹从一只眼开始发展到另一只眼，可以确定诊断。鉴别诊断·眼眶或眶周蜂窝织炎·颈内动脉动脉瘤或瘘管·脑血管病·偏头痛·过敏性眼睑炎·甲状腺眼病·眼眶肿瘤·脑膜炎·硬膜外和硬膜下感染·硬膜外和硬膜下血肿·蛛网膜下腔出血·急性闭角型青光眼·创伤病情的检查CST是一种临床诊断，实验室检查和影像学研究证实了临床印象。实验室检查·完整血细胞计数、红细胞沉降率、血培养和鼻窦培养有助于确定和确定主要感染源。在疑似垂体受累(DI/SIADH)的情况下，新陈代谢小组寻找电解质失衡。·腰椎穿刺(LP)有助于将CST与更局限的突起(如鼻窦炎、眼眶蜂窝织炎)区分开来。LP在75%的病例中显示炎性细胞。在这些病例中，有一半的脑脊液特征是典型的脑膜旁病灶(高白细胞伴多形核和/或单核细胞，正常血糖，正常蛋白，培养阴性)，三分之一可能类似于细菌性脑膜炎。影像研究·使用钆磁共振造影剂的MRI，包括磁共振血管造影和磁共振静脉造影(图1)，比CT扫描更敏感，是诊断CST的首选影像学检查。其表现可能包括海绵窦内的颈内动脉畸形和血栓形成的血管窦内明显的信号高信号。·头部和眼眶的非增强CT扫描可能显示海绵窦区密度增加，但敏感性相对较低。增强CT扫描可显示潜在的鼻窦炎、眼上静脉增厚和海绵窦内不规则的充盈缺损；然而，病程早期的发现可能是正常的。治疗非药物治疗识别主要感染源(即面部蜂窝组织炎、中耳和鼻窦感染)，并迅速治疗主要感染源是预防CST的最好方法。急性一般处方·适当的治疗应考虑主要感染源以及可能的相关并发症，如脑脓肿、脑膜炎或或硬膜下积脓。·在找到明确的病原体之前，使用广谱静脉注射抗生素作为经验性治疗。治疗应包括万古霉素，医院或社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐药肺炎链球菌，加上第三代或第四代头孢菌素：1.万古霉素(1g，q12h，肾功能正常)加头孢曲松(2g，q12h)或头孢吡肟(2g，q8至12h)。2.如怀疑有厌氧菌感染(牙科或鼻窦感染)，应加用甲硝唑mg静脉滴注，q6h。·大多数专家建议在确诊后使用肝素抗凝，除非计划进行手术干预，或者有证据表明血肿正在扩大。在开始肝素治疗之前，应首先排除自发性颅内出血。建议单侧CST患者早期肝素化以防止血块扩散。在疾病的急性期应该避免使用Coumadin疗法，但最终应该开始进行，以达到国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）为2-3，并持续到CST的感染、症状和体征得到缓解或显著改善为止。华法林抗凝一般至少持续3-6个月。回顾性病例报告和病例系列已显示抗凝患者死亡率和发病率降低的有利结果。·类固醇疗法存在争议，但可能会有助于减轻颅神经功能障碍或垂体功能不全的进展。只有在适当的抗生素覆盖后才能使用皮质类固醇。地塞米松10mg，q6h为首选治疗方案。·如果认为感染的主要部位是蝶窦，则建议紧急手术引流蝶窦。慢性处方·CST患者通常使用较长疗程(3~4wk)的静脉抗生素治疗。如果有颅内化脓等并发症的证据，可能需要6~8wk的全面治疗。·在使用抗生素治疗期间，应监测所有患者是否有并发感染、持续脓毒症或脓毒症栓子的迹象。脓毒症CST在停止抗生素治疗数周后初步好转后可复发。处置·CST可能是一种威胁生命、进展迅速的传染病，尽管使用了抗生素，但发病率和死亡率都很高(30%)。蝶窦感染的发病率和死亡率增加。·未经治疗的CST并发症包括血栓延伸至其他硬脑膜窦、颈动脉血栓形成伴发中风、硬膜下脓胸、脑脓肿或脑膜炎。肺部也可能发生脓毒症栓塞，导致急性呼吸窘迫综合征、肺脓肿、脓胸和气胸。·30%的接受治疗的患者会出现长期后遗症，包括脑神经瘫痪、失明、垂体功能不全和偏瘫。转诊病人如果怀疑，CST应该被认为是医疗紧急情况。根据感染源，应进行适当的会诊(即耳鼻喉、眼科和传染病)。精要（PEARLS-此处翻译为精要是否合适）与注意事项或者直接将PEARLSCONSIDERATIONS译为总结评论CST是一种内科急症，在伴有或不伴有发热的头痛患者中，应怀疑为进行性海绵窦化脓、眼球突出和颅神经病变。海绵窦的解剖学解释了临床表现：海绵窦位于蝶窦的正上方和外侧，通过眼上静脉和眼下静脉引流面部中部；颅神经III、IV、V、VI沿海绵窦走行或穿过。推荐读物可在ExpertConsult.