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第二站——脊柱和四肢检查

一、脊柱检查

1.脊柱弯曲度检查

（1）检查方法

检查时患者取直立位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯，然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现两条红色充血线，以此线上准，观察脊柱有无侧弯。

（2）临床意义

1）脊柱过度后凸（驼背），易发生于胸段脊柱，常见于：

①佝偻病（儿童多见）、结核病（青少年多见），胸段脊柱成角畸形是其特征；

②强直性脊柱炎，脊柱胸段呈弧形后凸，常伴有脊柱强直性固定；

③脊椎退行性变，主要表现为驼背（老年人多见）。

2）脊柱过度前凸，多发生在腰椎部位。

见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核等。

3）脊柱侧凸，为脊柱离开后正中线向左或右偏曲的现象。

①姿势性侧凸：无脊柱结构的异常，改变体位可纠正侧凸。常见于儿童发育期坐立姿势不良、代偿性侧凸、坐骨神经性侧凸、脊髓灰质炎后遗症等。

②器质性侧凸：改变体位不能纠正侧凸。见于先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、营养不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连等。

2.脊柱活动度检查

（1）检查方法

让被检者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动情况及有无变形。对脊柱外伤者或可疑骨折或关节脱位者，要避免活动脊柱，以防损伤脊髓。

（2）临床意义

脊柱颈段活动受限常见于颈部肌纤维组织炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外伤、骨折或关节脱位；

脊柱腰椎段活动受限常见于腰部肌纤维组织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。

3.脊柱压痛与叩击痛

（1）检查方法

检查有无脊柱压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解有无压痛。

检查叩击痛时，被检查者取坐位，检查者可用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突，了解有无叩击痛。也可采用间接叩击法，被检者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解有无脊柱疼痛。

（2）临床意义

脊椎棘突有压痛：胸、腰椎病变，如结核、椎间盘突出、外伤或骨折。

椎旁肌肉有压痛：多为腰背肌纤维炎或劳损。

叩击痛的部位即为病变部位。

二、四肢关节检查

1.肢体形态异常

（1）匙状甲（反甲）

表现为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。

多见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热、甲癣等。

（2）杵状指

手指或足趾末端增生、肥厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。

见于呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎;营养障碍性疾病，如肝硬化。

（3）指关节变形

①梭形关节：双侧对称性近端指骨间关节增生、肿胀呈梭形畸形，早期红肿疼痛，晚期强直、活动受限，手腕、手指向尺侧偏斜。可见于类风湿关节炎。

②爪形手：手指变形，像鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风等。

（4）腕关节变形

①腕垂症：肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及外展拇指，呈垂腕畸形，见于桡神经损伤。

②猿掌：大鱼际肌萎缩，手呈猿掌畸形，见于正中神经损伤。

（5）膝关节变形

①关节腔积液：视诊关节肿胀，触诊浮髌试验阳性。

浮髌试验检查方法：被检者取平卧位，下肢伸直放松，检查者左手拇指和其余四指分别固定在患膝关节上方两侧，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，右手拇指和其余四指分别固定在患膝关节下方两侧，用右手食指连续垂直向下按压髌骨数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感，即为浮髌试验阳性，见于风湿性关节炎、结核性关节炎等引起的膝关节腔积液。

②关节炎：表现为两膝关节不对称，红、肿、热、痛，活动障碍，见于风湿性关节炎活动期。

（6）膝内翻、膝外翻

正常人双脚并拢站立时双膝和双踝均能靠拢。

如果直立时，两踝并拢两膝关节远离，双下肢形成“O”状，即“O形腿”，称为膝内翻；

如果直立时，两膝关节并拢时，两踝部分离，称为膝外翻，或“X形腿”。见于佝偻病及大骨节病。

（7）足内翻、足外翻

①足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地。常见于脊髓灰质炎后遗症等。

②足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧。常见于胫前胫后肌麻痹等。

（8）骨折与关节脱位

①骨折骨折时可见局部肿胀、压痛，可有变形或肢体缩短，可触及骨擦感或听到骨擦音，如Colles骨折，侧面观察患部呈餐叉样外观，正面观察则呈枪刺状畸形。

②关节脱位关节畸形、疼痛、肿胀、瘀斑以及关节功能障碍等。

（9）肌萎缩

肢体肌萎缩时，可见患肢肌肉体积缩小，松弛无力。见于脊髓灰质炎、周围神经损伤等。

（10）下肢静脉曲张

多发生在小腿，曲张静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久站加重，卧位抬高下肢，静脉曲张现象减轻；

重者小腿肿胀、皮肤暗紫、色素沉着或形成溃疡。见于栓塞性静脉炎或长期从事站立性工作者。

（11）水肿

双下肢凹陷性水肿多见心功能不全等；

一侧肢体水肿多见于静脉或淋巴液回流障碍，静脉回流障碍见于血栓性静脉炎、肿瘤压迫等；淋巴液回流障碍见于丝虫病，检查可见患肢皮肤增厚、肿胀、按压无凹陷，称为象皮肿；

肢体局部水肿、伴皮肤灼热，见于蜂窝织炎等。

（12）痛风性关节炎

表现为关节僵硬、肥大或变形，甚至局部破溃成瘘管，关节周围可形成结节样痛风石，多发生在手指末节和足趾关节处，其次为踝、腕、肘、膝关节。

（13）肢端肥大症

表现为肢体末端异常粗大，见于肢端肥大症、巨人症。

2.检查运动功能

（1）检查方法

①主动运动：让被检查者用自己的力量进行各个关节各方向的运动，如肩关节屈伸，肩关节内旋、外旋，以及髋关节内旋、外旋等。

②被动运动：检查者用外力使被检查者的关节运动，观察其活动范围及有无疼痛等。

（2）临床意义

关节活动障碍主要见于骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节退行性病变以及肌腱、软组织损伤等。

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