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李大庆工作室

这是李大庆血管通路工作室第篇原创文章

前段时间，我们接诊了一名有严重的血管通路并发症的患者。患者因为左前臂的腕部内瘘穿刺困难入院治疗，入院后，在积极完善术前检查的准备过程中发生了休克，经过详细检查，考虑为腕部内瘘感染性休克导致。这个患者整个血管通路的病变进展其实是这样的。原先是左前臂腕部内瘘，随着透析的进行，左前臂中段血管狭窄病变逐步进展，导致左前臂中段血管闭塞病变；而患者的头静脉背侧支是通畅的，内瘘血流经腕部头静脉，回流到头静脉背侧支，再经过贵要静脉回流至中心静脉。随着腕部有限的头静脉穿刺范围病变进展，形成动脉瘤，并导致局部皮肤受压、继发感染。最终引起感染性休克。所幸的是，经过积极治疗、手术，患者的感染性休克得到纠正，动脉瘤也予以切除，左前臂的内瘘也重新恢复功能。但患者经历的痛苦还是很大的，因为，术中打开动脉瘤时，患者的腕部动脉瘤与皮肤之间全是脓液，并且很大范围的皮肤均感染坏死。需要后续的治疗，才能治愈伤口。除此以外，因为腕部的皮肤感染，波及范围大，患者的前臂血管资源也有一定程度的损失。有一点可惜。由此，我们想谈一谈，我们的肾友，应该怎样避免血管通路相关的“感染性休克”之类的严重并发症。肾友最常用的血管通路有三种，使用最多的是自体内瘘，其次是人工血管内瘘，再然后是血透导管。在这三种血管通路中，自体内瘘的感染是最少的，其次是人工血管内瘘，感染发生率最高的是血透导管。这名患者发生自体内瘘动脉瘤相关的感染性休克，还是非常少见的。因此，要想避免血管通路相关的“感染性休克”之类的严重并发症，应该注意以下几点。1、有血管条件的，能够建立自体内瘘的肾友，还是首选自体内瘘。2、自体动静脉内瘘感染的发病率低。多见于穿刺部位的蜂窝组织炎。局部会出现红、肿、热、痛，严重的患者会伴有全身菌血症或败血症的表现。自体动静脉内瘘感染的另一种形式是血肿继发感染，形成脓肿，多由于动静脉内瘘过早使用、穿刺失败或者拔针后压迫不当所致。因此，应避免内瘘的过早使用，下机后压迫稳妥，避免血肿的形成。

内瘘狭窄导致早期感染▲

3、人工血管移植内瘘感染的局部表现部分患者局部表现为红、肿、热、痛。有时也和自体内瘘不同，其红、肿、热、痛并不明显，仅有菌血症和败血症表现。因此，人工血管移植内瘘合并菌血症或者败血症的肾友，需要详细检查人工血管周围有无感染的迹象。

人工血管感染导致肘窝皮肤破裂▲

4、临床上，部分已经废弃的人工血管未取出，若干时间后，仍有可能发生感染，其局部的红、肿、热、痛并不明显，但是会出现发热的症状。因此，对于此类不明原因的发热，又找不到具体的感染部位，需要考虑可能是静默的人工血管发生感染，应该予以全部切除。5、血透导管的肾友发生导管相关性的感染，临床症状变化较多，一般分为：导管出口感染、导管隧道感染、导管相关血流感染。部分会出现导管出口的皮肤红肿、流出脓液等，也有的肾友表现为透析中发热，常常在血液透析开始后数分钟至30分钟左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可达40℃以上。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热。极少数肾友会表现为菌血症或败血症，甚至引起骨骼的感染导致腰痛，严重的肾友会导致急性细菌性心内膜炎，出现胸闷、气短等症状，危及生命。

导管隧道感染化脓▲

导管纤维蛋白鞘内感染化脓▲

6、这名患者内瘘最初的病变仅仅是内瘘血管狭窄，只是患者没有及时的发现，随着疾病进展，发展为闭塞、动脉瘤、感染、休克等严重问题。因此，当机体及我们的内瘘发出第一个危险信号时，就要引起重视，不要拖，不要想着省钱。其实，稍不注意，导致严重并发症的发生，将会花掉更多的钱，甚至威胁到肾友的生命健康。7、人工血管移植内瘘相关的感染，我们一般分为早期感染及晚期感染。晚期感染，多与人工血管移植内瘘的手术，需要手术医生术前详细的检查、制定细致的手术方案，在高标准的手术环境进行，并且严格的术后护理，才能保障人工血管移植内瘘手术的围手术期安全。需要我们的肾友慎重选择决定。否则，有可能发生人工血管移植内瘘相关的感染发生。8、使用血透导管进行血液透析治疗的肾友，需要规范的使用血透导管，严格血透导管的使用时间。按照《中国血液透析血管通路专家共识（第二版）》的意见，颈部临时导管原则上使用时间不能超过4周，股静脉临时导管原则上不能超过1周，卧床患者股静脉临时导管尽量不要超过4周。如果预估导管使用时间超过4周，尽量更换为长期血透导管。9、肾友需要掌握血管通路正常功能判断的知识，并且对自己的血管通路功能有详细的了解。血管通路有异常时，尽早就诊治疗。10、使用自体内瘘及人工血管移植内瘘的肾友，在每次透析前，建议使用肥皂水清洗内瘘侧肢体3次，以减少感染的发生。11、使用导管进行血液透析治疗的肾友，在上、下机时需要戴好口罩，减少感染的发生。导管不能用于非血液净化用途，不要随意涂抹药膏等。12、导管功能不良时，不能反复的使用尿激酶进行溶栓，需要尽早造影检查导管功能的原因，避免频繁的溶栓治疗，导致导管口频繁的开放于空气中，从而导致感染的发生。13、再次强调，定期到专业的血管通路中心及血管通路医生那里进行门诊检查，能够早期发现问题，尽早解决。不要因为想省钱，拖到血管通路完全失功后才就诊治疗。此时，失功的血管通路挽救成功的花费及患者需要承担的医疗风险更大。一般情况下，每2月进行一次门诊检查，特殊的患者，可以每月进行一次门诊检查。医院管理协会血液净化分会血液净化通路学组撰写：《中国血液透析血管通路专家共识（第二版）》叶有新出版：《血液透析血管径路的建立与维护新进展》葆秀医生集团李大庆血管通路工作室，为了患者的利益一直在努力，我们的队伍向太阳!温馨提示：因为