佛山电台顺德广播FM90.1《医家有嘢讲》

年7月13日（周四）14:30-15:00(首播)

年7月14日（周五）06:00-06:30(重播)喜马拉雅账号：顺德碧云主持：碧云

内容：谈谈隐匿的炎症性肠病

嘉宾：医院消化内科副主任、主任医师李国华（顺德十佳医生）

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顺德十佳医生李国华视频介绍

节目内容

李国华供稿

由于炎症性肠病会出现全身多个部位的病变，所以很多病人之前辗转到过其他科室就医未果，如果有相关症状，要及时到有治疗炎症性肠病经验的专科医生的消化内科就医。

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）。IBD是北美和欧洲的常见病，但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则非常明显，IBD在我国已成为消化系统的常见病。

溃疡性结肠炎（UC）

UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为20～49岁、男女性别差异不大（男女比约为1.0～1.3:1）。临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4～6周以上。可有皮肤粘膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。

诊断：

（一）病史和体检

（二）常规实验室检查强调粪便常规检查和培养不少于3次,常规检查血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白等。有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等作为辅助指标检查。

（三）结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的关键。必要时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位。

（四）重度患者检查的特殊性常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔。可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检。为了解有无合并艰难梭菌或/及CMV感染，行有关检查

鉴别诊断：

（一）急性感染性肠炎各种细菌感染[11]如志贺菌、肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史）、急性起病常伴发热和腹痛，具自限性（病程一般数天至1周、不超过6周）；抗生素治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

（二）阿米巴肠病流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下溃疡较深、边缘潜行、间以外观正常粘膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。

（三）肠道血吸虫病疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜直乙结肠见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。

（四）其他肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化,。

（五）UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染重度UC，或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染行粪便艰难梭菌毒素试验（EIA检测ToxinA/B）[12]。确诊CMV感染行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化，以及血CMV-DNA定量。

治疗：

一、治疗目标诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。

二、活动期的治疗治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

（一）轻度UC

1.氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物。

表1氨基水杨酸制剂用药方案

名称结构特点释放特点制剂推荐剂量*

柳氮磺吡啶（SASP）5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物结肠口服：片剂3-4g/日、分次口服

5-ASA前体药巴柳氮5-氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物结肠口服：片剂、胶囊剂、颗粒剂4-6g/日、分次口服

奥沙拉秦两分子5-氨基水杨酸的偶氮化合物结肠口服：片剂、胶囊剂2-4g/日、分次口服

5-ASA美沙拉秦a甲基丙烯酸酯控释PH值依赖

b乙基纤维素半透膜控释时间依赖

aPH值依赖药物释放部位：回肠末端和结肠

b纤维素膜控释时间依赖药物释放部位：远段空肠、回肠、结肠口服：颗粒剂、片剂

局部：栓剂、灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂2-4g/日、分次口服

局部：详见局部用药

*以5-ASA含量计，SASP、巴柳氮、奥沙拉秦1g分别相当于美沙拉秦0.4g、0.36g和1g

2.对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素（用法详下）。

（二）中度UC

1.氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。

2.糖皮质激素

3.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）。

4.英夫利西（IFX）

（三）重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应即收入院，予积极治疗

1.一般治疗：

（1）补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。

（2）大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染

（3）注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张。

（4）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素。

2.静脉用糖皮质激素：为首选治疗。甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松～mg/d。

3.需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择：

（1）转换治疗方案的选择：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。

①环孢素（CsA）

②英夫利西

③立即手术治疗。

三、缓解期的维持治疗：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3～5年或更长。对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定。

四、外科手术治疗

（一）绝对指征大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。

（二）相对指征

1.积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。

2.内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

五、癌变监测

1.监测的时间：起病8～10年的所有UC患者均应行一次肠镜检查已确定当前病变范围。如为E3型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为E1型，无需肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。

2.肠粘膜活检：多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。

3.病变的处理：癌变、平坦粘膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦粘膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除。隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦粘膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

克罗恩病（CD）

CD最常发生于青年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为18～35岁、男性略多于女性（男女比约为1.5:1）。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓；肠外表现与UC相似（详见UC诊断部分）；并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。

腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意。

CD：

（二）内镜检查

1.结肠镜检查：镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观[26]。

2.小肠胶囊内镜检查（SBCE）：主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。

3.小肠镜检查：主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者[16]。

4．胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。

（三）影像学检查

1.CT或磁共振肠道显像（CT/MRenterography,CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查。该检查可反映肠壁的炎症改变、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围。

2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影：该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。

3.腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对CD诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性[29、30]。由于超声检查方便、无创，对CD诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值，值得进一步研究。

（四）粘膜病理组织学检查需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。

CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：①固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；②裂隙状溃疡；③阿弗他溃疡；④隐窝结构异常,腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；⑤非干酪样坏死性肉芽肿；⑥以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；⑦粘膜下淋巴管扩张；⑧神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。

（五）手术切除标本沿纵轴切开（肠系膜对侧缘）手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。

鉴别诊断：

肠结核、肠道白塞（Behcet）病、感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、巨细胞病毒等感染）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病如非甾体抗炎药（NSAIDs）、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。

UC与CD鉴别：根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。

治疗

诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。

二、活动期的治疗

（一）一般治疗

1.必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率。

2.营养支持

（二）药物治疗方案的选择

1.根据疾病活动严重程度选择治疗方案

（1）轻度活动性CD的治疗

①氨基水杨酸类制剂

②布地奈德

（2）中度活动性CD的治疗

①糖皮质激素：是治疗的首选

②激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤合用

③生物制剂：常用的有英夫利西和阿达木，英夫利西(infliximab，IFX)是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者[83]。

④其他：环丙沙星和甲硝唑仅用于有合并感染者。其他免疫抑制剂、沙利度胺、益生菌、外周血干细胞或骨髓移植等治疗CD的价值尚待进一步研究。美沙拉秦局部治疗在有结肠远端病变者必要时可考虑。

（3）重度活动性CD的治疗

重度患者病情严重、并发症多、手术率及病死率高，应及早采取积极有效措施处理。

①确定是否存在并发症：如脓肿或肠梗阻

②全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松0.75～1mg/kg/d[84]。

③英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。

④手术治疗：激素治疗无效者应考虑手术治疗。

⑤综合治疗：合并感染者予广谱抗生素或环丙沙星及/或甲硝唑。视病情予输液、输血及输白蛋白。视营养状况及进食情况予肠外或肠内营养支持。

（4）特殊部位CD的治疗

①广泛性小肠病变的治疗：早期即应予积极治疗。如早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情重或复发者早期考虑予IFX。营养治疗应作为重要辅助手段。

②食管和胃十二指肠病变的治疗：不同的是：①加用质子泵抑制剂对改善症状有效。②该类型CD一般预后较差，宜早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情重者早期考虑予IFX。

2.根据对病情预后估计制定治疗方案

早期积极冶疗有可能提高缓解率及减少缓解期复发率。高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段＞cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。

三、肛瘘的处理

四、外科手术治疗及术后复发的预防

（一）外科手术治疗

外科手术指征

1.CD并发症

（1）肠梗阻

（2）腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。

（3）瘘管形成：肛周瘘管处理如前述。非肛周瘘管（包括肠皮瘘及各种内痿）的处理是一个复杂的难题，应由内外科密切配合进行个体化处理。

（4）急性穿孔：需急诊手术。

（5）大出血：内科治疗（包括内镜止血）无效出血不止危及生命者，需急诊手术。

（6）癌变

2.内科治疗无效

（1）激素治疗无效的重度CD。

（2）内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

（二）术后复发的预防CD肠切除术后复发率相当高。目前的资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等。

术后定期（尤其是术后第1年内）内镜复查有助监测复发及制定防治方案。回结肠吻合口复发及其严重程度通常应用Rutgeerts评分标准。

术后复发的预防必须戒烟[]。药物预防方面，有对照研究证明美沙拉秦、硫嘌呤类药物及咪唑类抗生素对预防内镜及临床复发有一定疗效。

五、癌变的监测

小肠CD炎症部位可能并发癌肿,应重点监测小肠；结肠CD癌变危险性与UC相近,监测方法相同。

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