赖海标教授皮肤科中医查房实录
皮肤科邝继盛
患者王某，女，31岁。因“双下肢皮肤红斑、溃疡伴疼痛10余年，加重半年。”于年5月12日09:22由门诊拟“变应性血管炎”收入院。
现病史：缘患者10余年前无明显诱因出现双下肢红斑、丘疹、溃疡，伴瘙痒、疼痛，医院就诊，诊断为“脉管炎”，予对症治疗后，效果好转。半年前症状加重，医院就诊，对症治疗后症状稍缓解，仍有反复，遂到我院就诊，由门诊拟“变应性血管炎”收入我院皮肤科进一步系统治疗。
入院症见：双下肢红斑、丘疹、溃疡，伴瘙痒、疼痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无精神萎靡，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无自汗盗汗，无头晕头痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，无关节疼痛，纳可，眠一般，大便干结，小便正常。
入院诊断：
中医诊断：1.瓜藤缠
证型：湿热瘀阻证
西医诊断：1、变应性血管炎2、便秘
会诊当天情况：患者双下肢红斑、丘疹、溃疡，溃疡周边皮肤色鲜红，压之褪色，伴少量渗液，双足背轻度水肿。咽部及右下排牙龈时有疼痛不适，晨起症状减轻，说话多后症状加重（于当地诊所静滴药物治疗后可缓解，具体用药不详），每次服用当归、饼干等食物1-2小时后自觉牙龈及咽喉疼痛加重；偶有骶尾部隐痛不适（曾至骨科门诊就诊，查骨质未见异常），平素怕冷，无恶风，白天出汗多，以头颈部出汗明显，无盗汗，时有腹胀、嗳气、反酸等不适，无腹痛，口干欲饮情况较少，但定时喝水，每日饮水量约-ml，小便量正常，有异味，颜色为淡黄色至黄色（未出现尿清透明的情况），既往便秘（家中用蹲厕，因双足溃疡疼痛缘故不能下蹲5分钟以上），入院后予润肠通便治疗后基本每天皆可解一次，质软成形，呈黑褐色，臭味一般。纳可，喜辛辣（因食后出现皮肤痒，故戒口），眠一般，躺下10分钟内可入睡，夜间以浅睡眠为主，易惊醒，眠时梦多，醒后不记得做过什么梦，夜尿3-5次，早上醒来时自觉身体困重，睡眠不够，每日上午10-11时昏昏欲睡（自诉最多补睡2小时，醒来时觉已睡4小时）。
患者31岁，育有2子1女，LMP：26/4，月经先后不定期，推迟或提前7-10天，月经1周干净，近两年月经量少（约为正常月经量的1/3），无痛经，时有血块（大者约5毛钱硬币大小）。
舌淡红，苔白厚腻，舌尖部红；脉弦滑。
因患者下肢溃疡反复发作，疼痛明显，已极大影响到生活质量，特邀我院赖海标教授中医会诊以指导治疗方案。
专家会诊
赖海标教授认真详细为患者四诊后分析：
患者女性，31岁，育有2子1女，病史10余年，加重半年，以双小腿中段以下至足踝部皮肤红斑、溃疡，伴肿胀疼痛不适为主要症状，疼痛严重时影响到睡眠，便秘症状明显，需要药物帮助方可顺利排便，如果无药物辅助排便，严重的时候甚至1周方解一次大便。问诊时患者对答流畅，思路清晰。通过问诊信息我们可以推断便秘程度与下肢溃疡疼痛呈正相关，即便秘严重则下肢溃疡疼痛严重，便秘程度轻则下肢溃疡疼痛轻。患者总体偏怕风，天热时又怕热，出汗以头颈部为主，下肢无汗，小便有异味，色偏黄，纳可，眠浅梦多，夜尿多。眠差与夜尿多的症状考虑与溃疡疼痛相关，舌质偏红，苔偏白，舌底脉络稍充盈，左脉滑大，重按无力，右脉偏细涩。此为患者目前大体情况。
辨证方面，我们可使用八纲辨证（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实），患者下肢皮肤红斑、溃疡、疼痛，伴轻度浮肿，头部多汗，此皆为表证，同时兼有里证：便秘，小便黄有异味。患者双目有神，思路清晰，病史虽长，正气仍比较足，虚象不明显，故偏实证；患者虽自诉稍怕风寒，但查房时房间内开有冷气，患者身着单衣，全程四肢暴露于外而未见其恶风寒，加之尿黄有异味，便秘，局部皮损鲜红、灼热疼痛，舌尖红，故寒热方面明显偏向于热证；从邪气方面分析，患者有瘀血、有痰湿，上述产物堆积体内而导致大便不通，大便不通时皮肤溃疡症状明显加重，考虑肺主皮毛，肺与大肠相表里，如大便得通，则皮肤的症状可随之而减轻，其存在因果关系。另外眠浅、夜尿多是由局部的疼痛不适导致，临床上睡眠不好与小便多互为因果关系，有患者小便频数，眠中有尿意憋醒，或睡眠不好、眠浅，也会导致夜尿多。本患者存在瘀、湿、热等证，虽有表证，但以里证为主，治法方面宜通腑泻热，将体内的邪热通过大便排出而解，此为主渠道，故皮肤方面的疾患，通过通腑泻热来治疗，如大便通畅，面部的色斑、痤疮也能减轻。因患者双下肢无汗出，相对怕风寒，下肢玄府出汗功能受到一定程度的制约，此为气机升降失常所致，表里两证相互影响，所以也应一同兼顾。小便方面存在异味，尿黄，因金生水，肺为水之上源，可通过清利膀胱的方式来减轻上游的负担，让肺恢复其宣发及肃降的功能。患者双下肢溃疡，可给予本院制剂——四黄液外敷以清热解毒，促进局部肉芽组织生长。
大体辨证如上，下一步则涉及到选方用药的问题，如没有一条方可以涵盖治疗患者的所有症状，我们则可以选用合方加减的方式进行治疗，第一条方我们可选择升降散，方中有僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药，蝉蜕祛风透表，僵蚕息风止痉，大黄可通腑泻热，姜黄行气活血；第二条方可选四妙勇安汤，方中含有金银花、玄参、当归、甘草等药物，全方功擅清热解毒、活血止痛。合方后另外可给予连翘、薄荷等宣透的药物，外加茯苓利尿、宁心、健脾，顾护中焦，加赤芍入血分以清热凉血，散瘀止痛。按照上述思路，我们拟方如下：
蝉蜕5克僵蚕10克姜黄10大黄5克；连翘20克薄荷（后下）5克金银花20克当归15克；玄参30克甘草片15克茯苓15克赤芍20克；上方加水ml，煎至ml，饭后温服，每日一剂（5月19日开始服药），共二剂。
可视服药后情况调整药物：患者如大便已通，热象减轻，大黄可减少用量，或同煎、久煎，或者可改为熟大黄，以保证大肠能通畅，将毒素排出，毒素得以排除，皮肤就不会出现郁滞的情况，此为我们常说的“排毒养颜”。如患者红斑、疼痛等症状缓解，溃疡面缩小，则可减少连翘、玄参、赤芍、金银花等药物剂量。
医问医答，拓宽思路：
①提问：治疗方面，是否可选用治疗血热互结的桃核承气汤？
赖海标答：桃核承气汤于《伤寒论》中用于治疗太阳蓄血证，临床表现为血热互结，下腹拘急，出现“其人如狂”的症状，“其人如狂”是指如狂状，患者出现一些精神症状，如兴奋、失眠、多梦、惊悸等症，与抵挡汤证、抵挡丸证的“发狂”有层次上的区别。桃核承气汤方主要通过活血通腑的作用机制来进行治疗，本例也可考虑使用，但要加减。
②提问：本例患者是否也可选用黄煌教授的四味健步汤？
赖海标答：四味健步汤主要用于下肢瘀、肿的情况，以通脉为主，方内也有养阴的成分，但其不具有通腑及解表的效果，用在本例患者没那么对证。
③提问：临床上很多医生惧怕用大黄这味药，您在该药物的使用方面有何心得体会？
赖海标答：大黄的使用首先是对证，其次是剂量，再次是煎服法。使用时如后下煎煮一两分钟，其泻下作用强，煎煮时间越长，则泻下功能越弱。此外，大黄与其炮制方法也有关系，如熟大黄、酒大黄功效偏活血，偏于缓泻，这些都是医生需要注意的。
④提问：关于保持大便通畅，在饮食调摄方面，可有什么好的建议？
赖海标答：可建议患者平时多食用蔬菜、水果，如香蕉、火龙果等，保持大便畅通具有重要意义，特别是对于一些平时排便不畅、有肺病或皮肤病的人来说，尤为重要。
⑤提问：如果本例患者小便出现灼热、疼痛的情况，方中应如何加减？
赖海标答：如患者小便灼热、疼痛，可加入白茅根、滑石等药，使热邪从小便出。临床上如遇到类似症状患者，可随症加减。
跟诊感悟：①赖教授临床问诊时，会有针对性地问诊，一边问诊一边辨证，同时进行鉴别诊断，强调诊病如同警察破案，对收集到的信息进行条分缕析，尽量往一个病机靠拢，如能坚持这样的中医思维，形成比较好的辨证思路，下次遇到别的病例也可通过这样的方式进行梳理，待熟能生巧后则能快速辨证，尤其强调辨证思维的重要性。②如患者平素怕冷，赖教授在接触患者前特意会将手搓热，诊察完毕后会顺手将患者的衣服整理好，处处皆能体现出人文关怀，体现对患者的关怀备至。令在场参与学习的我们深刻感受到医学诊疗的过程并不是冷冰的，而是有温度的。这一点，在诊察完毕的次日，主管医师查房时患者特别提出，以表称赞。附图（治疗前后对比）：（服用上方7天后，患者足部溃疡周边皮肤红肿情况较前明显消退，部分浅表溃疡面愈合，局部疼痛程度减少约五成。大便基本上每日一解，呈褐色，质软成形，未出现腹痛及腹泻的情况，小便黄，仍有异味，夜尿减少至2-3次，发梦减少，睡眠深度暂无变化，白天困倦情况改善。）温馨提示：本