近期，来自里斯本大学血管外科的LuísSilvestre医学博士等报道了一项新术式——使用股直肌的近端肌肉作为肌瓣覆盖腹股沟区感染的血管移植物。该文章发表在JournalOfVascularSurgery杂志上。

案例描述

一名74岁男性，既往史：动脉性高血压、吸烟，因双侧弥散性主-髂动脉和股-腘动脉闭塞性病变导致的右侧第4、5脚趾坏疽和左脚静息痛来就诊。

次日病人接受了主双股动脉旁路术，使用的移植物是双分支的涤纶人工血管。近端吻合口是在腹主动脉，未选择肾下主动脉的原因是钙化太严重而不能保证钳夹血管的安全性；双侧远端吻合口都位于股深动脉的近端。同时，使用大隐静脉作为移植物连接右侧人工血管远端和膝下的腘动脉（经缝匠肌下穿过）。

另外，截断右侧第4、5脚趾，由此产生的创面留置开放以便二期愈合。病人在围手术期经验性的使用哌拉西林/他唑巴坦疗法14天。病人一直留院观察，无发热等感染征象，切口和右脚伤都愈合良好。

术后1个月，腹股沟处出现一个渐增的淋巴囊肿，无菌条件下使用注射器和针头引流；随后就出现了感染、蜂窝织炎、脓性引流液。细菌培养确定了是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌群。于是立即引流脓液，每日使用碘伏灌洗，静脉开始给予美罗培南、达托霉素和利福平。CT排除了腹腔内移植物周围存在脓性积液。

一周后，右侧腹股沟处仍然引流出脓液（图1A）。尽管移植物近端（因为它由腹股沟韧带下穿过）和远端（包括股深动脉处的远端吻合处和移植物远端与股腘静脉移植物近端吻合处）都合并感染，但是纵形切口显示腹股沟区移植物没有感染（见图1B）。

图1.A：右侧腹股沟区移植物感染，脓性引流液。上缝合疤痕是暴露股动脉分支的切口，下缝合疤痕是获取大隐静脉时遗留的切口；B：通过切口可以看出移植物没有合并感染，没有暴露出吻合口

经伤口清创术、碘伏灌洗后，暴露出股直肌近端，离断髂前上棘的肌肉附着处。然后，解剖出股直肌上端，向内侧旋转覆盖住血管移植物，单独缝合于其下的腹股沟韧带和股收肌以完整覆盖整个暴露的移植物（图2A）。注意并保存肌肉的主要血管蒂，后无张力留置。分别在血管移植物和股直肌前部安置闭式引流，后一期缝合多层组织。

术后，腹股沟创伤恢复较好（图2B），上述提到的广谱抗生素疗法继续6周。然后，口服利福平直到术后6个月，病人恢复了正常的生活方式，右小腿无明显功能性缺陷，走路不用协助，坐下和站立也无困难。

图2.A：白色箭头表示股直肌的近端肌肉附着点；黑色箭头表示近端肌瓣向内旋转覆盖在血管移植物上；B：术后2月后愈合的腹股沟伤

术式认识

在治疗腹股沟区血管移植物感染的外科保守治疗中，肌肉皮瓣联合清创术和靶向抗菌疗法起到决定性作用。

由于因解剖位置上靠近股血管致使获得简单、通过同一腹股沟切口暴露、技术操作简单，缝匠肌一直是腹股沟缺损重建的选择肌皮瓣。但是，其节段性血液供应主要来源于股浅动脉，这导致对于周围动脉闭塞性疾病病人的限制—血液供应能力将大打折扣；鉴于缝匠肌皮瓣提供的肌瓣较小，这也限制了其只可用于较小及风险较低的缺损。

由于来自于股深动脉丰富的血液供应、可提供长且宽的肌皮瓣、大弧度旋转程度，股直肌比缝匠肌更能有效的覆盖较大的腹股沟缺损。

传统的方法是通过一个单独的大腿切口离断股直肌的远端附着点，然后向近端反折活动以覆盖住已清创的腹股沟缺损（见图3Ｂ）。

图3.A：股直肌的解剖，近端和远端肌肉附着点和其与旋股外侧动脉降支（主要是肌肉蒂的血管供应来源）的关系；B：传统的股直肌皮瓣。C基于近端附着点的股直肌皮瓣

肌肉近端处不升高以保证主要血管的供应（主要来源于旋股外侧动脉的降支），其可作为一个单独主要血管蒂（占60%的案例）或者联合旋股外侧动脉的斜支的共同供应蒂（占40%的案例）。这些蒂到达腹股沟韧带下大约8cm的肌肉深面。本质上，这种肌肉活动需要广泛的剥离才能获得较大的供应面积。另外，此术式降低了20%的伸膝力量。

通过单独的切口，其他的如基于腹直肌、股薄肌或阔筋膜张肌的皮瓣都需要更为复杂的操作，尚伴有相应供应区域的并发症。

在此案例中，通过同一个切口，离断股直肌的近端附着处，在向下翻折活动以覆盖住感染的移植物。此种方法的优点是能够允许活动足够长的肌肉，同时还能保留主要的血管蒂；操作较简单、手术侵入较少，与获取缝匠肌肌瓣相比，获得的肌瓣血管更加丰富。

对于覆盖腹股沟处的血管移植物，股直肌近端肌瓣是一种诱人的可替代传统使用远端肌瓣的选择，尤其是适用于缺损不太大而缝匠肌不可用或不能完全覆盖住缺损的情况。

编辑：程培训